KADINLARDA TEKRARLAYAN İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI
Tanım ve yakınmalar
İdrar yolu enfeksiyonu, üst üriner sistemde yani böbrekler ve üreterlerde olabileceği gibi alt üriner sistemde yani mesane ve üretrada da olabilir (Şekil 1).
Son 6 ayda en az 2, son 1 yılda 3 kez, kültürle kanıtlanmış idrar yolu enfeksiyonu, yaşam kalitesini düşüren ciddi bir sağlık sorunudur. Postmenopozal kadınlarda göreli olarak daha sık görülür.
Yakınmalar tipik olarak ani başlayan idrar yaparken yanma, sık sık ve az az idrar yapma, tuvalete zor yetişme, alt orta karında hemen pubik kemik üzerinde ya da böğürlerde ağrı, kanlı işeme ve / veya yüksek ateştir. Bazı kadınlar idrarın bulanık renkte olduğundan ve / veya kötü koktuğundan yakınır.
Üst üriner sistem enfeksiyonları daha ciddidir ve hastanede tedavisi gerekir. Böbreklerde ise sırt ya da böğür ağrısı, yüksek ateş, titreme, üşüme, bulantı ve kusmayla akut pyelonefrit tanısı alır. Mesane enfeksiyonu, alt karında basınç hissi, sık ve ağrılı işeme ve kanlı idrar yakınmalarıyla sistit adını alır. Üretrit durumunda ise enfeksiyon mesaneden sonraki dış işeme kanalını yani üretrayı tutmuştur ve idrar yaparken yanma ve akıntı yakınmasına yol açar.
Doğru yönetildiği halde tekrarlayan enfeksiyonlarda mutlaka pelvik bir kitlenin, rahim, vajina ve rektum sarkmasının, böbrek taşlarının, bağışıklık sistem baskılanmasının ve şeker hastalığının olmadığından emin olmak gerekir.
Nedenleri ve risk faktörleri
Sistit yani mesane enfeksiyonu, sıklıkla barsak sisteminde bulunan E. Coli bakterisiyle oluşur. Cinsel ilişki ile bağlantılı olabileceği gibi (herpes, gonore, klamidya, mikoplazma vb) cinsel aktif olmayan kadınlarda da bulunabilir. Son barsak ve anüse yakınlığı ve üretra yani dış işeme kanalının kısalığı, kadını idrar yolu enfeksiyonlarına daha yatkın hale getirir.
Gebelikten korunmak amacıyla vajina içine uygulanan sperm öldürücü ajanlar (tablet, jel vb.) veya diyafram ile korunmak, enfeksiyon riskini artırır. Çok sık cinsel ilişki enfeksiyon için risk faktörüdür ve balayı sistiti adıyla da anılır. Estrojensizlik yani menopoz, gebelik, idrar yollarında kum, taş varlığı, sonda ile idrar drenajı, idrar yollarına yapılan tıbbi ve cerrahi girişimler risk faktörleri arasındadır.
Sık tekrarlayan ve tedavi edilmeyen idrar yolu enfeksiyonları, kalıcı böbrek hasarına, enfeksiyonun yayılmasıyla sepsise yol açarak hayati tehlike yaratabilir. Gebelerde erken doğum eylemine, prematür bebek doğumuna yol açabilir.
Önlem
Bol sıvı, özellikle su içilmesi, sık sık idrara çıkılması, tuvalet ihtiyacı giderildikten sonra arkadan öne değil, önden arkaya doğru silinerek temizlik yapılması, her cinsel ilişkiden sonra idrar yapılması, diyafram ya da sperm öldürücü gebelikten koruyucu ajanların kullanılmaması, önlemler arasında sayılabilir. Kızılcık (turna yemişi) suyunun enfeksiyonu önleyici hatta tedavi edici olduğuna dair yaygın bir inanış vardır. En azından zararlı olmadığı kesindir. Kan sulandırıcı alınıyorsa etkisini artırabilir.
Tanı
Tam idrar analizi, enfeksiyon şüphesinde ilk istenecek laboratuar testidir. Çok sayıda beyaz küre hücresi, kan hücresi ve bakteri varlığı enfeksiyonu doğrular. İdrar kültürü ve antibiyogram için ise antiseptik ile üretraya yakın bölge silinerek temizlenip idrar örneği verilir. İdeal olarak idrar yapmaya başlandıktan sonraki ilk kısım dışarı atılıp devamı steril bir kap içerisinde kültüre edilir. İlk 24 saatte üreme olup olmadığı, ikinci 24 saatte ise üreyen bakterinin hangi antibiyotiklere hassas, hangilerine dirençli olduğu araştırılır.
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarında idrar yollarında bir anormallik (taş, daralma, bası vb.) olup olmadığı, ayakta boş batın grafisi, ultrason (US), damardan ilaç verilerek rontgenle intravenöz pyelografi (IVP), gerekirse bilgisayarlı tomografi (BT), hatta magnetik rezonans görüntüleme (MRI) ile araştırılır (Şekil 2).
Gerekli görüldüğünde ürologlar sistoskop ile üretradan içeri girerek mesanenin içini incelemek isteyebilir (Şekil 3).
Tedavi
Önce idrar kültürü ve antibiyogram için idrar örneği alınır ve sonuç beklenirken uygun antibiyotik ve yeterli sıvı alımı önerisi ile tedaviye başlanır. Laboratuar tarafından idrar kültüründe üreyen bakteri ve hangi antibiyotiğe hassas olduğu raporlandıktan sonra ya önceden başlanan aynı antibiyotik ile ya da eğer farklı bir antibiyotiğe hassas ise belirlenen antibiyotik ile tedaviye devam edilmelidir. Her ne kadar ağızdan hap tercih edilirse de bazı kadınlarda, özellikle alt idrar yolları enfeksiyonuna ek olarak yukarıya, böbreklere doğru yayılmış enfeksiyon durumunda hastanede, damardan antibiyotik tedavisi de tercih edilebilir. Tedavi tamamlandıktan sonra idrar kültürünün tekrarlanıp enfeksiyonun tamamen geçtiğinden emin olunması, özellikle sık tekrarlayan enfeksiyon durumlarında önerilen yönetim şeklidir.
Kadınlar erkeklere göre daha sık idrar yolu enfeksiyonuna maruz kalırlar. Bu nedenle bol sıvı tüketmeleri, sık sık ve mesane dolmadan idrar yapmaları, dış cinsel organ hijyenine dikkat etmeleri, cinsel birleşme sonrası idrar yapma alışkanlığı edinmeleri, koruyucu olarak önerilmelidir. Menopoz sonrası kadınlarda 3-6 ay ya da daha uzun sürelerde, düşük doz estrojenin vajinal olarak uygulanması uygun olur. Cinsel ilişkiyle doğrudan bağlantılı enfeksiyonlarda sağlıklı ve tek seks partneri önerilir. Ayrıca her cinsel ilişkide tek seferlik, düşük doz antibiyotik kullanımı uygun olur. Koruyucu amaçlı antibiyotikler, nitrofurantoin (50-100 mg / gün), trimethoprim-sulfamethoxazole (40 mg/200 mg / gün veya haftada 3 tablet), cephalexin (125-250 mg / gün, dirençli olgularda fosfomycin (3 gm / hafta) verilebilir. Koruyucu antibiyotik tedavisinin 3-6 ay devam ettirilmesi gerekebilir.
Enfeksiyon sürecinde kahve, alkol, kutulu ve şişeli meyve suları mesaneyi tahriş edebilir. Dolayısıyla tüketilmemesi, aksine çok bol su içilmesi önerilir. Mesane bölgesine karından ılık-sıcak termofor ile ısı uygulaması enfeksiyon yakınmalarını azaltabilir.
Asemptomatik bakteriüri yani yakınma olmaksızın idrar yolu bakteri kolonizasyonu, sadece cerrahi idrar yolu girişimleri öncesi ve gebelikte tedavi gerektirir. Vajina, barsak ortamı gibi mesanenin de olağan bir bakteri florası (mikrobiata) vardır. İdrar hiçbir zaman steril yani mikroorganizmalardan ari değildir.
Sonuç
Kadınların yaşam boyu idrar yolu enfeksiyonuna yakalanma olasılıkları yüzde 50-60’dır. Çoğu zaman önemsenmez ve eksik ya da yanlış tedavi sonucu çok sık tekrarlar. İhmal edildiğinde basit bir alt üriner enfeksiyon, böbreklere yayılıp nefrit hastalığına, hatta sistemik enfeksiyona, hayatı tehlikeye sokan sepsise yol açabilir. Gelişigüzel antibiyotik tedavisi yerine, kültürle etken bakterinin bulunup hassas olduğu antibiyotikle tedavisi tercih edilmelidir.
Prof. Dr. Kutay Biberoğlu
25.05.2021
Ankara
#sistit, #idraryoluenfeksiyonu, #üretrit, #pyelonefrit, #ürinertaş, #disüri, #pollaküri, #idrarkültürüantibiyogram, #tamidraranalizi, #pelvikenfeksiyon, #balayısistiti, #intravenözpiyelografi, #sistoskopi, #asemptomatikbakteriüri