MENOPOZ SONRASI KANAMA VE YÖNETİMİ

Giriş

Menopoz dönemi, overlerde yumurta sayılarının artık estrojen hormonu salgılayamayacak düzeye inmesi sonucu, en az 12 ay süreyle adetlerin kesilmesi şeklinde tanımlanabilir. Her ne kadar kan FSH değerinin 30 mIU/ml ve üzerinde olması menopoz için tanı kriteri sayılırsa da burada asıl önemli olan adet kanamalarının en az 1 yıl süreyle olmamasıdır. FSH değeri ne kadar yüksek olursa olsun, menopoza geçiş döneminde yani adetlerin önce sık sık, daha sonra uzun aralıklarla ve gecikerek olduğu süreçte, menopoz tanısı koymak yanlıştır. Estrojen bu süreçte normal düzeylerin bile üzerinde sentezlenebilir ve yanlış şekilde menopoz tanısı konulup dışarıdan estrojen hormonu da verilmesi halinde, kadın organizması çok yüksek ve riskli estrojen kan düzeylerine maruz kalabilir. Dolaşımda estrojen hormon düzeylerinin menopozla uyumlu şekilde azaldığını en güvenilir ve pratik şekilde gösteren biyolojik test, dışarıdan hap şeklinde projestin hormonu verip (örneğin on gün, günde 10 mg, sabah 1 (5 mg), akşam 1 (5 mg) tablet medroksiprogesteron asetat veya eş değer farklı bir projestin) ilaç kesildikten sonra adet kanaması başlayıp başlamadığının gözlemlenmesidir. Bu biyolojik test ile kanama olup olmayacağını öngören bir ipucu, uzun süre kanamayan bir kadında ultrasonla endometrium kalınlığının ölçülmesi ise de (rahim zarı ince ise estrojen yok, yani 10 gün hap sonrası kanamayacak;kalın ise estrojen var, yani 10 gün hap sonrası kanayacak öngörüsü) en güvenilir olanı, bekle gör stratejisi yani kanamanın beklenmesidir. Menopoza geçiş döneminde uzun aralıklarla adet gören kadınlarda, her bir buçuk aylık gecikmeyi takiben 10 gün verilecek projestin hapı sonrası, kanama başlaması durumunda henüz menopoz olmadı, estrojen yapımı devam ediyor, meme ve endometrium bezleri uyarılıp kalınlaşıyor demektir. Ne zaman ki 1,5 ay gecikme sonrası, dışarıdan verilen projestin hapına rağmen kanama olmadı, o zaman artık estrojen iyice azaldı ve menopoz yakınlaştı olarak değerlendirilebilir. Güvenli ve emniyetli hareket etmek için 3 aylık bir kanamasız dönem sonrası bir kür daha projestine rağmen yine de kanama yoksa artık menopoz için tipik 1 yıllık kanamasız dönem gerçekleşecek öngörüsünde bulunulabilir ve böylece menopoz tanısı kesinleşmiş olur. Bu strateji ile 2 amaç hedeflenmektedir. 1. Dolaşımdaki estrojen miktarı biyolojik olarak ölçülmektedir yani gerçekten menopoza girilip girilmediği test edilir. 2. Yeterli estrojen salgısı varsa, tek başına yapılan estrojen hormonunun meme ve rahim zarında sebep olabileceği kalınlaşma, dışarıdan verilen projestin ile tehlikeli boyuta gelmeden engellenmiş olunur. Her ne kadar memedeki koruyucu etki klinik olarak gösterilemezse de en azından endometriumun tehlikeli boyutta kalınlaşması kanamayla dışarıya atılarak önlenmiş olur. Özetle, bu yaklaşım hem bir klinik menopoz testi, hem de hastalıktan koruyucu bir önlem tedavisidir.    

Menopoz sonrası (post-menopozal) kanama tanımı ve olası nedenleri

En az 1 yıl adet kesilmesi yani menopoz tanısı sonrası, ister pembe, kahverengi, kırmızı, ister 1 hafta, 1 gün, 1 dakika süreli kanama olması, sağlık açısından araştırılmayı gerektirir. Kanama, postmenopozal kadınların yüzde 4-11’inde görülür.  Çoğunlukla (en az yüzde 80’i) atrofiye yani estrojensizliğe bağlı doku incelmesine ve kurumasına bağlıdır ve dış cinsel organ, vajina ya da rahim (uterus) içi örtüsü (endometrium) kaynaklıdır. Kaynak son barsak, anüs ve idrar yolları da olabilir. Dış cinsel organları örten ciltteki basit bir çizikten kansere kadar çok farklı nedenlere bağlı olabilir. Yaşa ve risk faktörlerinin durumuna göre her 100 kanayan kadından 1 ile 14 arasında değişen sayıda kadında endometrial kanser bulunma olasılığı vardır.

Endometrial kanser risk faktörleri

1. İleri yaş – ortalama 63 yaş

2. Uzun süre, tek başına estrojen hormonuna maruz kalmak

a. Yumurtlama yoksa yani progesteron hormonu salgılanmıyor ve böylece estrojenin doku kalınlaştırıcı etkisi progesteron tarafından önlenemiyorsa endometrium aşırı kalınlaşır ve kanser için diğer risk faktörleri de varsa endometrium kanseri gelişebilir. Yumurtlama fonksiyonu yoksa adet döngüleri 21-35 gün dışında, genellikle uzun aralıklarla olur. Polikistik over sendromu, yumurtlamanın olmadığı, böylece uzun aralıklarla adet görülen hastalıklara bir örnektir.

b. Menopoz sonrası tek başına estrojen hormon tedavisi görmek veya estrojen salgılayan over tümörü taşımak ya da meme kanseri tedavisi sonrası tamoksifen kullanmak.

3. İlk adetin 10,5-11 yaşından önce erken başlaması veya menopozun 55 yaş ve sonrasına kadar gerçekleşmemesi, hiç doğum yapmamış olmak, büyük olasılıkla çok uzun yıllar estrojen hormonuna maruz kalındığı için risk faktörü olarak kabul edilir.

4. Obesite, büyük olasılıkla yağ dokusunda fazla estrojen sentezlenmesi nedeniyle ve özellikle hipertansiyon ve şeker hastalığına eşlik ediyorsa kanser riskini artırır.

5. Sigara tüketimivajinalultrason

6. Genetik yatkınlık

Endometrial kanser riskini azaltıcı faktörler

1. Doğum kontrol hap kullanmış olmak

2. Gebeliği önleyici depo hormon enjeksiyonları kullanmış olmak

3. Levonorgestrel hormon yüklü rahim içi araç kullanımı – Mirena

Endometrium kanseri tanısı ve yönetimi

Meme kanseri için mamografi, serviks kanseri için Pap Smear ya da HPV testi taramalarının aksine, erken endometrium kanseri tanısı için her hangi bir toplumsal taranma stratejisi yoktur. Kadın sağlığı için gerekli yıllık jinekolojik kontrolda, risk faktörlerinin soruşturulması, yıllık vajinal pelvik muayene, her hangi bir anormallikten şüphe duyulduğunda vajinal ultrason yeterlidir.

Postmenopozal kanama yakınması ile başvuran kadında muayeneyi takiben yapılacak vajinal ultrason, bize çok değerli bilgiler verir. Postmenopozal sıcak basmaları gibi yakınmalar için hormon tedavisi almayan bir kadında, vajinal ultrason ile rahim boşluğunu örten endometrium kalınlığının 4mm ve altında olması, estrojensizlik sonucu oluşan atrofi tanısını doğrular (Şekil 1).

Yine de ince endometrium görüntüsü ile nadiren de olsa tip 2 endometrium kanseri olasılığı tam olarak dışlanamaz. Bu nedenle eğer hastada kanser risk faktörleri varsa ve menopoz sonrası kanama tekrarlarsa, endometrial örnekleme ve alınan dokunun patolojik incelemesi gerekebilir. Eğer atrofiye bağlı kanama ise, zaten örneklemede rahim boşluğundan doku gelmeyecek ve böylece atrofi tanısı kesinleştirilmiş olacaktır. Endometrium kalınlığı 4 mm’den daha kalınsa polip, myom gibi patolojiler olabileceği gibi kanserin de dışlanması gerekecektir (Şekil 2).

Bu aşamada rahim boşluğuna bir miktar sıvı verilerek ultrason yapılması (sonohisterogram), polip, myom gibi kitlelerin tanısını destekleyebilir veya dışlayabilir (Şekil 3).

Menopoz sonrası kanama ile başvuran hastanın özelliklerine ve hekimin kararına göre, anestezi altında serviksin genişletilip rahim boşluğunun kürete edilmesi (dilatasyon ve küretaj) veya anestezi verilmeden ofis şartlarında biyopsi veya pipelle denilen plastik kanülle doku aspirasyonu, kesin tanı için gerekebilir (Şekil 4).

Bazen konulan tanı, hastanın kanamasını açıklamakta yetersiz kalır ve veya kanamalar tekrarlarsa, en son aşamada, kesin tanı için histeroskopi ve görülerek örnekleme gerekebilir (Şekil 5).

Kesin tanı konulmadan, cerrahi olarak rahmin alınması girişimi (histerektomi), tıbben iyi hekimlik uygulaması olarak kabul edilemez.

Sonuç olarak, menopoz sonrası kanama, çok önemli bir klinik tablodur. Her ne kadar çoğunlukla menopoz durumuyla uyumlu şekilde estrojen hormon eksikliğine (atrofi) bağlı ise de mutlaka ve ihmal edilmeden, kesin tanı konulana kadar tanısal testlerin ve yakın izlemin sürdürülmesi gerekir.

Prof. Dr. Kutay Biberoğlu

16.05.2021

Ankara