Kadınlarda ani başlayan pelvik ağrı nedenleri ve yönetim

Kadında ani başlayan pelvik ağrının kaynağını bulmak oldukça güçtür çünkü pek çok yakınma, belirti ve bulgu özgün değildir, farklı organların hastalıkları benzer klinik tabloya yol açabilir.

Pelvik ağrı : Kalça kemikleri arasında, halk arasında leğen kemiği denilen bölge içinde yani pelvik bölgede bulunan fallop tüpleri, yumurtalıklar, rahim, anüs, kalın bağırsakların alt kısımları, mesane, alt idrar yolları, yumuşak dokular ve bu organları saran karın zarından kaynaklanan hastalıklara bağlı karnın en alt bölümünde hissedilen ağrıya verilen addır.

Üreme yaşındaki kadınlarda acil girişim gerektirecek akut pelvik ağrı nedenlerinin en başında over kisti rüptürü (kist duvarının açılarak içindeki sıvının karın içine boşalması), akut apandisit ve pelvik inflamatuar hastalık [(PID) iç üreme organlarında-tüpler, uterus, overlerde akut enfeksiyon)], daha sonra over torsiyonu (yumurtalığın sapı etrafında dönerek damar beslenmesinin bozulması)  ve dış (ektopik) gebelik gelir. Tablo 1 de akut pelvik ağrının jinekolojik ve non-jinekolojik tüm olası nedenleri gösterilmiştir.

Doğru tanıyı koymak için klinik öyküyü ayrıntılı şekilde dinlemek, dikkatli bir fizik muayene ve gerektiğinde ultrason gibi görüntüleme yöntemleri uygulamak ve kan, idrar örneklerinde laboratuar testleri yapmak gerekebilir. Bu değerlendirmeler, durumun aciliyetine göre kadını hastaneye yatırarak yapılabileceği gibi evinden gelip giderek dışarıdan izlem ile de yapılabilir.Akut ağrı nedeniyle sağlık kurumuna başvuru durumunda bu yakınmanın ayrıntılı öyküsü, ilk ve en önemli tanı basamağını oluşturacaktır. Öyküyü fizik muayene bulguları tamamlar. Ultrason gibi görüntüleme yöntemleri ve laboratuar testleri klinik değerlendirmeye yardımcıdır. Laboratuar bulguları tek başına önemli değildir, ancak öykü ve muayene ile şüphelenilen tanıyı destekler ya da hekimi düşündüğü tanıdan uzaklaştırır. Unutmayalım ki biz laboratuar sonuçlarını değil, hastanın kendisini tedavi etmeye çalışıyoruz. Sadece ultrason ya da laboratuar testlerini dikkate almak abartılı tanı ve abartılı tedaviye yol açar ki bu durum iyi tıp uygulaması değildir [Daha çok bilgilenmek için www.drkutaybiberoglu.com, doktorsitesi / facebook / instagram / youtube biberoglu linklerinde bulacağınız video ve makalelere (Sağlık Hizmeti Sunumunda Güncel Durum – abartılı tanı ve tedavi. Mayıs 21, 2019)] ulaşabilirsiniz. 

Hastanın ağrıyı alt karın bölgesinin her 2 tarafında da hissetmesi, idrar yaparken yanma olması, muayenede yüksek vücut ısısı, alt karın bölgesine bastırmakla ve vajinal pelvik muayenede orta hatta uterus, sağ ve sol kasık bölgelerinde tüp, yumurtalık bölgelerindeki hassasiyet ve ağrı hissedilmesi, rahim ağzından vajina içine irinli, iltihaplı akıntının gelmesi, tanının pelvik inflamatuar hastalık (PID) olabileceğini akla getirecektir. Kan tetkiklerinde lökosit (beyaz küre) sayısının milimetre karede 10.500 değerinin üzerinde olması, CRP ve sedimentasyon hızlarının yüksekliği PID tanısını destekler (Şekil 1).

  • Dış gebelik (ektopik gebelik), gebelik kesesinin normal yerinde yani uterus boşluğunda olması yerine dışında yerleşmesi durumudur. Gebelik genellikle fallop tüpü içinde büyür ve erken tanı konulmazsa tüp duvarını yırtarak karın içine kanama ve akut ağrı tablosuyla hastanın acil servise başvurmasına yol açar. Öyküde adet kanamasının geciktiği veya her zamankinden farklı (kısa, az, lekelenme şeklinde) olduğu hasta tarafından ifade edilir. Başlangıçta belirgin bir ağrı olmayabilir. Erken tanı tamamen hekimin şüpheci olmasıyla mümkündür. Muayene başlangıçta normal olabileceği gibi, vajinal muayenede dış gebeliğin yerleştiği tarafta kitle ve / veya hassasiyet saptanabilir. En ufak bir şüphede kan örneğinde beta hCG ölçülmesi, erken tanı için esastır. Vajinal ultrason, kan beta hCG düzeyinin binli değerlerde olmasına karşın gebeliğin rahim içinde değil, dışında yerleştiğini gösterirse tanı kesinleşmiş olur. Daha ileri aşamada, özellikle dış gebelik karın içine kanamaya başladığında klinik tablo acilleşir. Hasta şiddetli karın ağrısı, bulantı, kusma, baş dönmesi, kan basıncının düşmesi tablosuyla acil servise başvurmak zorunda kalır. Erken tanı konulduğunda izlem ve gerekirse tıbbi yöntemlerle tedavi başarılabilirse de geç dönemde, bir kez karın içine kanama başlarsa cerrahi tedavi kaçınılmaz olacaktır [Daha çok bilgilenmek için www.drkutaybiberoglu.com, doktorsitesi / facebook / instagram / youtube biberoglu linklerinde bulacağınız video ve makalelere (Dış gebelik yönetimi – laparoskopik cerrahi versus methotrexate tedavisi. Nisan 10, 2019 ; Erken gebelikte kanama ve ağrı ayırıcı tanısı – düşük versus dış gebelik. Nisan 10, 2019)] (Şekil 2).

Akut apandisit ağrısı tipik olarak göbek etrafında başlayıp daha sonra sağ alt karın kısmına yayılır. Vücut ısısının hafif yüksek olması, iştahsızlık, baş dönmesi tabloya eşlik eder. Laboratuarda kan örneğinde lökosit sayısında ve CRP’de yükselme tanıyı güçlendirir. Aynen dış gebelikte olduğu gibi, erken tanı konulamaması durumunda, akut apandisit durumu iltihabın karın boşluğuna yayılması ile aciliyet kazanır. Cerrahi girişim ne kadar gecikirse, klinik tablo o kadar ciddileşir ve karmaşık hal alır (Şekil 3).  

 Over torsiyonu yine sağ ya da sol alt karın bölgesinde başlayan ağrı ile kendisini gösterir. Aslında çoğu kez yumurtalık ağrısı da akut apandisit gibi göbek etrafında hissedilip daha sonra bıçak saplanır gibi ve aralıklı olarak gelip gitmeye başlar, giderek ağrı aralıkları sıklaşır ve şiddeti artar. Bulantı, kusma tabloya eşlik edebilir. Şiddetli ve sürekli hal alan ağrı, artık over sapının kendi etrafında tamamen dönerek kanlanmasının bozulduğu anlamına gelir. Muayenede alt karın kısmında hassasiyet saptanır. Renkli doppler ultrasonda kanlanmanın bozulduğu saptanırsa torsiyon tanısı güçlenir. Laboratuarda tipik bir bulgu yoktur. Erken tanı ve cerrahi girişimle sapı etrafında dönen over, tekrar normal pozisyonuna getirilip henüz kanlanması bozulmadan kurtarılabilir. Geç kalındığında ise maalesef overin çıkarılması gerekebilir (Şekil 4).

  • Basit over kistleri (folikül veya korpus luteum kistleri) genç kız ve kadınlarda sıkça görülür ve bir, en fazla 2 adet döngüsü sonrası kendiliklerinden kaybolurlar (Şekil 6). Adet kanamasından önceki günlerde yapılan ultrason görüntülemelerinde sıkça ve tesadüfen görülürler. Hiçbir yakınmaya neden olmadan, adetle birlikte kendiliklerinden kaybolurlar. Kadınları gereksiz yere korku ve anksiyeteye sokmamak için eğer utrasonla pelvik organlar incelenecekse, bunun hemen adet kanamasının bitiminde yapılmasında yarar vardır. Özellikle adet öncesi 7-10 gün içinde yapılan ultrasonlar tesadüfi olarak basit kistlerin görüntülenmesine, gereksiz anksieteye, abartılı tanı ve tedaviye yol açarlar. Bilinmelidir ki over kistleri hiçbir yakınmaya yol açmazlar. Bu nedenledir ki çok büyük boyutlara ulaşan over kitleleri, hatta kanser bile sessiz şekilde büyüyerek çoğu kez tesadüfen yapılan muayenede fark edilebilirler. Keşke büyümeye başlayınca ağrı yapıp fark edilebilseler, böylece over kanserleri erken evrede yakalanabilselerdi. Over kistleri  ancak kendi sapı etrafında dönerlerse (torsiyon) veya kist sıvısı karın içine sızarsa ağrı ortaya çıkar. Çikolata kistinde veya apse ya da enfeksiyonda kist içeriği karın zarını uyaracak şekilde anormal ve miktar olarak çoksa veya karın içine ciddi boyutta kanama olursa bu durumda şiddetli ağrı ve akut karın tablosuyla hastanın acil servise başvurmasına yol açabilir. Hastanın hastanede yakın gözlem altında tutulması, vital bulgularda ve laboratuarda kötüleşme durumunda acil olarak ameliyata alınması, değilse birkaç gün izlendikten sonra evine yollanması, yönetim olasılıkları arasındadır.
  • İdrar yaparken yanma, sık idrara çıkma ihtiyacı, kanlı işeme, orta alt karın ağrısı ve hassasiyeti, alt üriner sistemde idrar yolu enfeksiyonu veya taşı düşündürürken aynı yakınma ve bulgulara ek olarak yüksek ateş, böğür ağrısı yakınmaları, üst idrar yollarında örneğin böbreklerde enfeksiyonu (pyelonetrit) veya böbrek taşını akla getirmelidir. Laboratuarda idrar örneğinde beyaz ve kırmızı kürelerin görülmesi, kültürde üreme olması enfeksiyon ve / veya taş olasılığını destekler. Daha çok bilgilenmek için [www.drkutaybiberoglu.com, doktorsitesi / facebook / instagram / youtube biberoglu linklerinde bulacağınız video ve makalelere (Kadınlarda tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları – 25.05.2021)].

Tablo 1’de görüldüğü gibi ağrı nedeni tamamen farklı organlardaki sorunlardan da kaynaklanabilir. Diğer disiplinlerdeki uzmanlardan konsültasyon istenmesi gerekebilir. Sorun organik bir patoloji olmaksızın psikolojik, hatta sosyolojik bir etkene bağlı da olabilir.

Akut Pelvik ağrısı olan kadınlarda tanı algoritması

1. Gebelik testi (+) ise –

kan örneğinde beta hCG değerlerini izleyerek ortalama 1500 mIU/ml düzeyinde vajinal ultrasonda dış gebelik tanısının kesinleştirilmesi veya dışlanması

2. Gebelik testi (–) ise

*göbek etrafından sağ alt karın bölgesine ilerleyen ağrı varsa genel cerrahi konsültasyonu, apandisit tanısı şüphesi durumunda ultrasonografi veya damardan kontrast madde verilerek karın bölgesinin komputerize tomografisi

yoksa

*vajinal muayenede uterus (alt karın orta kısmı) veya tüp ve yumurtalıkların bulunduğu sağ ve / veya sol alt karın kısmında ve / veya serviks (rahim ağzı) hareketleri ile ağrı ve hassasiyet durumunda pelvik inflamatuar hastalık şüphesi, pelvik apse olasılığına karşı vajinal ultrasonografi

yoksa

*muayenede pelviste kitle bulunmuşsa over kisti, over torsiyonu, dejenere myom (rahim uru), endometriosis kisti olasılıklarına karşı vajinal ultrason

yoksa

*idrar yaparken yanma, idrar analizinde enfeksiyon (lökosit) bulguları varsa sistit veya pyelonefrit olasılığına karşın idrar kültürü

yoksa

*kanlı idrar yapma veya idrar mikroskopisinde kan hücreleri varsa böbrek veya mesane taşı

yoksa

*Kadın hastalıkları dışında diğer tıp branşlarıyla konsültasyon.

Prof. Dr. Kutay Biberoğlu

11.06.2022

Ankara