HEKİM VE HASTA BAKIŞ AÇISINDAN NASIL YORUMLANMALI?
İyi tıp uygulamalarında klinik muayene bulgularımızı doğrulamak veya dışlamak için laboratuar testlerine ve görüntüleme yöntemlerine başvurmamız gerekebilir. Testlerin etkinlikleri 3 koşula bağlıdır.
1. Test ölçüm sonucu hassas ve özgün yani doğru ve kesin olmalı –
Test sonucu pozitif yani anormal ise şüphelendiğimiz hastalığın gerçekten mevcut olabileceğini, hekimin şüphesinin doğru olabileceğini desteklemeli (gerçek pozitiflik), yani test hassas olmalı.
Test sonucu negatif yani normal ise şüphelendiğimiz hastalığın aslında bulunmayabileceği konusunda hekimi uyarabilmeli (gerçek negatiflik), yani test özgün olmalı.
2. Test ölçüm sonucu klinik amaca uygun ve yararlı olmalı –
Test sonucu klinik olarak uygulanabilir, yani pozitif test sonucu hekimin klinik kararı için kullanılabilir olmalı.
3. Test ölçüm sonucu hasta için yararlı olmalı (en önemlisi) –
Test sonucunun pozitif veya negatif olması, klinik tedavi kararlarını doğrudan etkilemese bile bir şekilde hastanın sağlığına ve iyilik haline olumlu katkıda bulunmalı.
Tanısal testler ister biyokimyasal, ister hormonal kan testleri, isterse radyolojik, ultrasonografik, hatta tomografi ya da magnetik rezonans görüntüleme yöntemleri olsun, amaç hastanın yakınmalarının ve muayene bulgularının rehberliğinde hastalık tanısı koymak ve bulunan nedene yönelik bir tedavi yönetim planı oluşturmaktır. Tıp biliminde esas olan bulguyu ya da hastalığı tedavi etmek değil, hastayı tedavi etmek yani kişinin sağlık sorununu gidermektir. Kendi uzmanlık alanımla ilgili bir kaç örnekle konuyu anlaşılabilir yapmak isterim.
Hangi testlerin isteneceğine ancak hastalık öyküsü (yakınmaların neler olduğu, ne zamandır bulunduğu, şiddeti, hangi durumlarda arttığı ya da azaldığı, eşlik eden diğer yakınma ve bulgular, varsa daha önce hangi tanıların konulduğu ve tedavilerin uygulandığı, aile öyküsü vb.) alındıktan ve tam ve eksiksiz bir fizik muayene yapıldıktan sonra karar verilmelidir. Testleri klinik değerlendirme yaptıktan sonra sadece hekim ister. Hastanın isteği ile test yapılması, hiçbir sağlık sisteminde yer almaz ve almamalıdır.
Üzülerek itiraf etmek zorundayım ki kendi alanımla ilgili olarak, giderek artan şekilde jinekologların artık klinik muayene yapmadıklarına, görerek ve hissederek vajinal ve pelvik değerlendirmeyi zaman kaybı olarak algıladıklarına şahit oluyorum. Tıptaki teknolojik gelişmeler, asla klinik muayene ve değerlendirmenin yerini almamalıdır. Tıp bir sanattır ve ancak görerek, dokunarak icra edilir. Vajinal muayene yapmadan ultrason ile tanı koymaya çalışan hekim, aslında geleneksek yaklaşım yerine yeni teknolojiyi kullandığını sanarak tıbbi ihmal kusuru işlemektedir. Bu şekilde, spekülüm ile vajinası ve serviksi gözle muayene edilmediği için rahim ağzı kanseri tanısının atlandığı hastalar vardır. Öte yandan, her kadına rutin olarak ve adet döngüsünün yanlış gününde ultrason yapıldığı için adet kanamasıyla birlikte zaten kendiliğinden kaybolacak fizyolojik kistler veya her 2 veya 3 kadından birisinde bulunabilecek zararsız milimetrik myomlar için gereksiz ultrason takipleri, hatta gereksiz ameliyatlar uygulanabilmektedir. Gelişigüzel gerekçelerle, en modern (en pahalı tabii) ve yeni teknolojik görüntüleme yöntemleriyle vücudun her hangi bir bölgesinde bir küçük kitlenin tesadüfen saptanmış olması, iyi tıp uygulaması değildir. Hastanın başvuru yakınması ve hekimin klinik şüphesiyle uzaktan yakından ilişkisi olmayan bu bulgunun, hele ki girişimsel veya cerrahi yollardan çıkarılmaya çalışılması, açıkça kötü tıp uygulamasıdır.
Gün geçmiyor ki adet düzensizliği nedeniyle hekime gidip ultrasonla polikistik over sendromu tanısı almış ve psikolojisi bozulmuş, korku içinde bir genç kız, ikinci bir fikir almak için başvurmuş olmasın. Oysa klinik ve hormonal değerlendirme yapılmadan polikistik over sendromu tanısının konulamayacağı çok açıktır. Düşünmeden otomatiğe bağlanmış ve ezberlenmiş bazı testler vardır ki neden istendiği ve sonuçların nasıl yorumlanacağı bile çoğu zaman bilinmez. Buna yirmili, erken otuzlu genç kadınlarda, başvuru nedeni ne olursa olsun, adetin 2 veya 3. günü kan örneklerinde FSH (folikül stimülan hormon), LH, (lüteinizan hormon) ve E2 (estradiol) ölçümlerinin istenmesi, veya AMH (antimüllerian hormon) testi yapılması örnek olarak verilebilir. Bu hormon değerlerine bakılarak hiçbir yakınmanın nedeni anlaşılamaz, hiçbir hastalığın tanısı konulamaz. Tanı koymaktan öte, şu veya bu nedenle kadının yumurta sayısı merak ediliyorsa, hemen her kadında neredeyse muayene yerine yapılma alışkanlığının yerleştiği toplumumuzda ultrasonografide zaten overlerin yumurta içeriklerini görmemek mümkün değildir. Özellikle kan örneğinde AMH ölçmek, en çok istismar edilen testlerden bir tanesidir. Geç otuzlu, erken kırklı yaşlarda (hatta bazen yirmili yaşlardaki genç kadınlarda bile) AMH, tüp bebek tedavisi öncesi güya yumurta sayısı hakkında bilgi sahibi olmak için istenir. Henüz gebelik şanslarını bile denememiş yeni evli genç kadınlarda bile düşük AMH sonucuna bakıp acilen tüp bebek önermek, tamamen yanlış bir karar olduğu gibi tıbben geçerli de değildir çünkü AMH düşüklüğü tek başına gebeliği engelleyen nedenlerden bir tanesi olarak suçlanamaz. Gerçekten çiftlerin tek şansları tüp bebek ise bu durumda bile AMH sonucuna bakıp tüp bebek yapmaya veya yapmamaya karar veren hiçbir hekim olmadığı gibi tıbben böyle bir karar vermek bilimsel de değildir. Yukarıda, makalenin giriş kısmında yazmış olduğum gibi eğer testler hastanın tedavi kararında etkili değilse ya da hastanın yararına değilse yapılmalarının hiçbir anlamı yoktur. Diğer bir gereksiz alışkanlık, belki de bilgi eksikliği sonucu yapılan yanlışlık, durmadan aynı testlerin tekrar edilmesidir. Örneğin yüksek FSH ve / veya düşük AMH değerleri olan kadınlarda güya daha yüksek yumurta elde etmek gerekçesiyle, tüp bebek yapmak için FSH’nın düştüğü veya AMH’nın yükseldiği bir adet döngüsü kovalamak, sadece abesle iştigaldir, hiçbir bilimsel temeli yoktur. Aynı testlerin defalarca tekrarlanması da anlamsız bir alışkanlıktan başka bir şey değildir. Basit bir muayene ile tanısı konulmuş ve ultrasonla doğrulanmış, klinik hiçbir önemi olmayan basit bir kistik yapı ya da myom için (CT) komputerize tomografi, yetmedi (MR) magnetik rezonans görüntüleme istenmesi, ticari kaygılardan öte, adeta bir moda haline gelmiştir. Henüz adet kanamaları başlamadığı için gelen 16 yaşındaki bir ergenin tanısı öykü ve klinik muayene ile kolaylıkla konulabilecekken laparoskopi ile hastanın karnının içine bakılması, gereksiz olmaktan öte hastayı boş yere cerrahi riskine atmak anlamına gelir. Her infertil kadına histeroskopi yapıp somut bir bulgu olmamasına rağmen “T uterus”, “arkuat”, “subseptus”, “alt segmentte darlık” vb. yoruma dayalı tanılar koymak, daha da kötüsü bunları düzeltmek adına “kesmek”, “traşlamak”, “genişletmek”, gereksizliğinden öte, zararlı da olabilmektedir. Verdiğim bu örnekler, makalenin girişinde yazdığım kuralların hiç birisine uymamaktadır. Diğer bir deyişle, testin gerektirdiği ölçüm hassasiyeti ve özgünlüğü olmadığı gibi klinik amaca uygunluk ve en önemlisi hasta yararı bulunmamaktadır.
Yanlış test isteme ve yorumlamada önemli bir suç ortağı da hastaların bizzat kendileridir. Hastaların “google doktorluğu” yaparak ve yakınmalarına göre kendilerine hastalık tanısı koyup testler istemeleri, tıp biliminde geçerli olmadığı gibi son derece sakıncalıdır da. Aslında sağlık sisteminin -ileri batı toplumlarında olduğu gibi- ne özel ne de kamu kurumlarında hekim değerlendirmesi yapılmadan laboratuar ya da görüntüleme testlerinin uygulanmasına izin vermemesi gerekir. Aksi durum, kaynak israfına olduğu kadar gereksiz tıbbi takip ve tedavi uygulamalarına da yol açar.
Kamu sağlık kurumlarında, son derecede sakıncalı olan performans uygulamaları gereği, hekime hastanın klinik değerlendirmesi için yeterli zamanın tanınmaması, hastanın yeterince değerlendirilme hakkına sahip olamaması üzerine bir de “hasta garantili, yap işlet, devret” modelinin işlemesi gereği eklenince, gereksiz pek çok tanı testinin istenmesi kaçınılmaz olmaktadır. Özel sağlık kurumlarında ise ticari kaygılarla hekimlerin gereğinden fazla test istemeye zorlanmaları da yine ne hasta ne de milli sağlık sistemi lehinedir. Yanlış yasal düzenlemeler sonucunda aslında hekimin hatasına bağlı olmaksızın hekim aleyhine sonuçlanan “malpraktis” davalarının hastalar ve avukatları tarafından bir haksız kazanç kaynağı haline dönüştürülmesi, hekimlerin kendilerini hukuk önünde koruyabilmeleri için defansif tıp uygulamalarına yol açmıştır. Bu yaklaşım da hekimin binde bir olasılıkla çıkabilecek bir patolojiyi atlamamak, böylece tazminata mahkum olmamak için gereğinden fazla test ve tetkik istemesinin bir başka nedenidir.
Sonuç olarak, şu veya bu nedenle hastanın klinik durumuyla ilgisi olmayan ve tesadüfen anormal sınırlar içinde çıkabilecek ama o hasta için hiçbir klinik anlam taşımayan ölçüm değerleri, gereksiz klinik takip ve tedavilere, hatta bazen gereksiz cerrahi işlemlere bile yol açabilmektedir. Kişisel günlük klinik uygulama pratiğimde, eğer sosyal güvencesi olan, testlerini kamu kurumlarında yaptırma hakkına sahip bir hastamdan ön gördüğüm klinik tanımı doğrulamak amaçlı birkaç test istemişsem, hastalarımın tümü elinde tamamı gereksiz, ilgili, ilgisiz onlarca test sonucu ile geri dönmektedirler. Akıllı telefonlara indirilen e-nabız uygulamaları her bir hastanın onlarca kez tekrarlanmış onlarca gereksiz test raporları ile tıka basa doludur. Ülke dışında da çalışmış, elli yıllık bir hekim olarak Türkiye’nin bütün dünyadaki ülkeler arasında, her türlü tetkikin, hem de defalarca yapılabildiği bir sağlık sistemine sahip olan tek ülke olduğunu rahatlıkla iddia edebilirim. Bunun en kısa tanımı israftır. “Sağlıkta dönüşüm” adı altında yerli ve milli olduğu iddia edilen, aslında dışarıdan ithal sağlık politikaları, ne toplum sağlığı, ne de milli kaynaklar lehine sonuçlar doğurmamıştır. Aksine, son birkaç dekatta “abartılı tanı” ve “abartılı tedavi” kapsamlı bu tip hatalı tıp uygulamaları, başlı başına bir toplumsal sağlık sorunu haline dönüşmüştür. Tesadüfen bulunan ve kişinin sağlığını tehdit etmeyen bulguların gereksiz işlemlere tabi tutulması, asla iyi ve doğru tıp uygulamaları olarak kabul edilmemelidir.
Hiç kuşkusuz, toplumun sağlık açısından iyilik durumu, hastalıklar olduktan sonra uygulanan “tedavi edici hekimlik” ile değil, hastalıkların önlenmesi amaçlı “koruyucu hekimlik” prensipleriyle sağlanabilir. Önceki paragrafta belirtilen “abartılı tanı ve tedavi” yaklaşımları asla “koruyucu hekimlik” çerçevesinde öncelenmesi gereken erken tanı ve erken tedavi prensipleriyle uyuşmamaktadır. Belirli hastalıkların toplumsal taranması için belli yaşlardan sonra ve belli aralıklarla uygulanan klinik muayeneler ve tam kan sayımı, tam idrar analizi, kan şekeri, tiroid incelemesi, mamografi, HPV-DNA tiplemesi, Pap Smear, kolonoskopi vb. testler “koruyucu hekimlik” amaçlarına hizmet ederken, herkese, her fırsatta, her türlü test uygulanması, asla kişi yararına değil, ticari kaygılarla belirli kar amaçlı sektörlere kaynak aktarma amaçlıdır. Bir hekim olarak üzülerek itiraf etmeliyim ki “Sağlıkta Dönüşüm” yaklaşımı ile tıp bilimi ülkemizde ticarileştirilmiş, hastalar “müşteri”, hekimler “sağlık işçileri” konumuna itilmişlerdir. Sosyal devletin toplumun sağlığını koruma sorumluluğu, tamamen farklı bir yorumla adeta bir rant sarmalı konumuna sokulmuştur. İçinde bulunduğumuz durumun özeti tam olarak budur.
Bu noktada geriye dönüp makalenin giriş kısmında vurguladığım ideal test için “olmazsa olmaz” klinik amaca ve hasta yararına uygunluk kriterleri taşımayan, yine de testlerin uygulanabilir olduğu birkaç durumdan bahsetmek isterim. Burada tartışacağım test kullanım alanlarının etik, deontolojik, sosyolojik ve psikolojik yönleri her zaman tartışmaya açıktır. Irksal, toplumsal, kültürel ve inançsal farklılıklar, yorumları büyük ölçüde etkiler.
Ailede birden fazla bireyde meme ve over kanseri öyküsü varsa, aile bireylerinde BRCA 1 ve 2 mutasyonları taşınıyor olabilir. Bu mutasyonları taşıyor olabilecek aile bireylerinde de yaşamlarının ileri yıllarında kanser geliştirme eğilimleri artış gösterir. Bu ön kabul ile olası kanserden koruyucu amaçla, sadece risk artışı gerçeğinden hareketle ve ama kesin olarak kanser oluşacağı bilinmeden, meme dokularının ve / veya overlerin cerrahi olarak çıkarılması kararı her zaman ve her toplumda etik tartışmalara yol açar. Her yaştaki aile bireylerinden bir kaçında çıkabilecek genetik mutasyon testlerinin pozitifliği, yaratacağı psikolojik stres yükü yanında, edinilen bilginin mesleki çevre, sağlık sigortası ve diğer alanlarda yaratacağı sosyolojik etkileşimler küçümsenemeyecek boyutlarda olacaktır. Tartışılan laboratuar testleri, doğrudan klinik uygulanabilirlik ve hasta yararına uyum kriterleriyle çelişen örneklerden bir tanesidir.
Nedeni, tedavisi, nasıl yönetileceği belli olmayan bazı ölümcül hastalıklar vardır. Kesin tanı konulduktan sonraki süreçte, beklenti doğrultusunda ortaya çıkan her yeni gelişmede, hastanın yönetim planını değiştirmeyecek ve hasta yararına olmayacak ve hatta bazıları cerrahi işlemleri gerektirecek doku örnekleme amaçlı tanısal testler, bir başka tartışma götürecek karmaşık durumu karşımıza çıkarır. Bir yandan hekimlik meslek ahlakı ve yemini gereği yapılması gerekli tanısal araştırmalara devam etme sorumluluğu, diğer yandan hastanın kalan ömründe yaşam kalitesinin önemini öncelemek, ikilem yaratacak tıbbi karar örneklerindendir.
Konuyu çok uzatmadan, istisnai durumlardan bir başka örnek de bir tanısal testin hasta yararına olmasa da sadece akademik olarak tıp bilimine katkı çerçevesinde uygulanabilirlik durumudur. Bilimsel bir çalışma yürütülüyor ve elde edilecek hasta laboratuar sonuçları çalışmaya akademik katkı yapacaksa hastanın yazılı onamını almak koşuluyla tanısal testler uygulanabilir.
Sonuç olarak, tıp biliminde doğru tanısal laboratuar incelemelerinin seçilmesi, sadece ve sadece klinik değerlendirme sonrası düşündüğümüz olası tanıları doğrulamak veya dışlamak amacıyla, sadece gerekli olanların uygulanması sanatıdır.
Bu konuda daha ayrıntılı bilgi ve yorum almak isteyen okurlar için önerdiğim kaynaklar, web sitemdeki www.drkutaybiberoglu.com önceden kaleme almış olduğum şu makaleler olabilir: “Aşırı doz tıp uygulamalarının kime yararı var? Ağustos 23, 2016”, “İyi Hekimlik, İyi Tıp Uygulaması. Ağustos 18, 2016”, ” İyi Hekimlik, İyi Tıp Uygulaması. Nisan 21, 2019”, ” Sağlık Hizmeti Sunumunda Güncel Durum – abartılı tanı ve tedavi. Mayıs 21, 2019”, “Sağlık hizmetinde hekimler ‘sağlık işçisi’, hastalar ‘müşteri’ olmamalıdır. Haziran 20, 2019”, “Türkiye’de sağlıkta dönüşüm ile koruyucu hekimlik. Haziran 20, 2019”, “Sağlık Reformu (Sağlıkta dönüşüm) – sağlık hizmetine yansımaları. Haziran 20, 2019”, “Medya ve Tüp Bebek Uygulamalarında Ahlaksız Teklif. Şubat 28, 2017”, “Anti-müllerian hormon (AMH) ne işe yarar? – Kritik analiz. Ağustos 20, 2017”
Prof. Dr. Kutay Biberoğlu
07.04.2022
Ankara
Anahtar kelimeler : #tanısaltest, #tanısalgörüntüleme, #malpraktis, #etik, #deontoloji, #tıpbilimi, #testhassasiyeti, #testözgünlüğü, #yalancıpozitiflik, #yalancınegatiflik, #laboratuartestleri, #hastalıktanısı, #hastalıktedavisi