VAJİNAL ENFEKSİYON – VAJİNİT
Giriş –
Tekrarlayan veya uzun süren vajinal enfeksiyonlar (vajinit), kadınların yaşam kalitelerini düşüren en önemli nedenlerin başında gelir. Vajinitler hemen daima enfeksiyonla bağlantılı olsalar da bazen enfeksiyon dışı nedenlere bağlı olarak da gelişebilirler. Çoğunun doğru tanısı konulamaz çünkü jinekologların önemsemediği, aksine küçümsediği, hatta son yıllarda eğitimini dahi almadığı, doğru tanı için basit bir ışık mikroskobu dahi edinmeye ihtiyaç duymadığı bir sorundur. Tanı koymaya, etkeni belirlemeye çaba göstermeden, her olasılığa karşı ikili veya üçlü ilaç uygulama kolaycılığı, sorunun kronikleşmesine, defalarca muayeneye ve sınama yanılma tarzında ilaç tedavisi denemelerine yol açar.
Üreme yaşındaki kadınlarda vajinite neden olan en sık 3 neden, bakteriyel vajinosis (nonspesifik vajinit – gardnerella vajinalis), kandidiasis (mantar) ve trikomoniasis (trikomonas vajinalis) enfeksiyonlarıdır. Bu enfeksiyon ya da inflamasyonlar bazen sinsi ve sessiz gelişebilirlerse de çoğu kez kaşıntı, yanma, acıma, cinsel ilişki sırasında ağrı, anormal ve kokulu akıntıya sebep olurlar.
Klinik değerlendirme –
Doğru tanı ve tedavi için olmazsa olmaz yönetim planı, hastayla konuşup ayrıntılı bir öykü alınmasını gerektirir. Şikayetlerin cinsel ilişki ve adet döngüsü ile bağlantısı, ayrıca vajinal temizlik ve bakım adına kullanılan ürünler, vajinal hijyen, bölgeye parfüm vb. uygulama alışkanlıkları, kullanılan ilaçlar da sorgulanmalıdır. Daha sonra, şikayetle ilgili vajina ve çevresinin gözle muayenesi yapılmalıdır. Basit bir ışık mikroskopu ile lam üzerinde yerleştirilmiş akıntı örneğine serum fizyolojik damlatılarak, akıntı örneğinin kurumadan incelenmesi, tanı için esastır (Şekil 1).
Daha sonra, yüzde 10’luk potasyum hidroksit (KOH) damlatılarak mikroorganizma dışındaki diğer hücrelerin yok edilerek gerçek etkenin görüntülenmesi kolaylaştırılabilir. KOH damlatılması sonucu ortaya yayılan kötü koku (whiff testi), bakterial vajinosis tanısı için tipiktir. .
Vajina, pek çok mikroorganizmanın (mantar – kandida ve gardnerella vajinalis dahil) normal olarak bulunduğu, laktobasillerin asid PH oluşturarak gerçek enfeksiyon etkenlerinden korunma sağladığı, kesinlikle steril olmayan bir ortamdır. Aynen dışkılamanın gerçekleştiği son barsak (rektum) ortamı gibi. Dolayısıyla vajinal kültürle gerçek vajinit etkenini bulmak olanaksızdır, dolayısıyla tanısal bir değer taşımaz. Ancak çok özel ve özgün durumlarda örneğin yukarı üreme organı cinsel geçişli enfeksiyonlarında servikal kanaldan, salgı yapan bez ağızlarından örnekleme yapılıp kültür ve gram boyama ve kültür yapılması, tanı için değer taşıyabilir. Basit temel mikroskopik inceleme ile çabuk ve ucuz tanı konulması mümkün bir enfeksiyon için moleküler tanı yöntemleri, PCR testleri, seçilmiş olgularda sınırlı gerekçelerle tanıya yardımcı olabilir.
Adet döngüleri süresince hormonal değişimlere uğrayan üreme yaşı kadınların beyaz, krem kıvamında ve görünümünde, temiz, normal bir vajinal akıntıları her zaman vardır (Şekil 2).
Mikroskopla incelendiklerinde normal epitelyum hücre döküntüleri, olağan laktobasiller ve birkaç beyaz küre görülür (Şekil 3).
Vajina pH değeri asit yönde 3.5-4.5 aralığındadır. Adetten temizlendikten sonra giderek artan estrojen salgısına bağlı olarak bol miktarda, sümüksü, kopmadan uzayan, temiz ve berrak görünümlü akıntı, yumurtlamayı takiben kaybolur ve adet döngüsünün ikinci yarısında göreli olarak oldukça azdır. Her akıntı, enfeksiyona bağlı olmasa da iç çamaşırında bekleyince sarı leke yapar. Hiç akıntı olmaksızın kupkuru bir vajina tanımı, üreme yaşında ve adet gören bir kadın için anormal bir durumdur. Hiç akıntısı olmayan, kuru vajinalı veya çok az akıntısı olan kadınların hormonal dengeleri bozuk olduğu için adet döngüleri de olmaz. Sıfır akıntı ancak menopoz sonrası, estrojensizliğe bağlı atrofik vajinit denilen klinik durumla uyumlu olabilir.
En sık görülen bakteriyel vajinosis, mantar vajiniti ve trikomoniasis enfeksiyonları, cinsel geçişlidir. Çoğu zaman erkek partnerde yakınmaya ve anormal muayene bulgusuna neden olmaz. Muayenede bakteriyel vajinosis / non-spesifik vajinit / gardnerella vajinalis hastalarında akıntı kötü kokulu (çürümüş yumurta, balık), gri, krem kıvamında veya ince ve düzgün görünümlüdür (Şekil 4).
Mikroskop altında taze akıntı örneğinde, anahtar hücreleri (clue cell = epitel hücrelerinin sınırlarını belirsizleştiren kokobasillerin hakim olduğu, adeta üzeri tozlanmış halı görüntüsü), laktobasillerin azaldığı, hatta olmadığı görülür (Şekil 5).
Potasyum hidroksid damlatıldığında kötü bir balık kokusu yayılır (whiff testi). Gram boyamasında gram pozitif çomaksı basiller görüntülenir. pH alkali yöne kaymış, 4.5 üzerindedir.
Öte yandan vulvovajinal mantar – kandida vajiniti olanlarda dokuda kırmızılık (eritem), ödem (şişme), çatlaklar veya deri dökülmelerine ek olarak vajina duvarına yapışık, sarımsı beyaz, koyu, kokusuz ve süt kesiği gibi kalın akıntı tipiktir (Şekil 6).
Kaşıntının şiddetinden kadın vulva ve vajina bölgesi cildini yırtmış ve kanatmış olabilir. Taze akıntı mikroskopisinde mantar, spor (tomurcuk) ve hif (dallanmış) yapıları şeklinde görüntülenir. Beyaz küreler de bulunabilir (Şekil 7).
Mantar hif ve sporlarının daha kolay görüntülenebilmesi için potasyum hidroksit damlatılarak epitelyum, beyaz küre hücreleri ve basiller yok edilip daha kolay ve kesin bir tanı konulabilir. Vajina pH değeri 3.5-4.5 arasında normaldir. Mantar tiplerini ayırt etmek için kültür de yapılabilir.
Bir parazit olan Trikomonas vajinalis enfeksiyonunda (trikomoniasis) sarı yeşil, sulu, köpüklü bir akıntı ve dokuda kırmızılık (eritem), rahim ağzı (serviks) ve vajinada çilek görüntüsü sık görülür (Şekil 8).
Kaşıntı ve yine balık kokusu, idrar yaparken ve cinsel ilişkide acıma ve yanma hissi, akıntıya eşlik edebilir. Serum fizyolojik damlatılarak kuruması önlenmiş taze akıntı mikroskopisinde, sayıları artmış beyaz küre hücreleri ve onlardan daha büyük boyutta kamçılı, hareketli parazitler görüntülenir (Şekil 9). Vajina pH’sı değişkendir, tipik değildir.
Menopoz sonrası dönemde estrojensiz ortamda atrofik vajinit gerçekleşebilir. Akıntı ya hiç yok ya da çok azdır. Muayenede vulva ve vajina dokuları normal renk ve yapısını kaybetmiş, hormonsuzluktan soluklaşmış, kurumuş ve büzüşmüştür. Akıntı mikroskopisi özellikli değildir. pH 4.5 üzerindedir. Pap smearde atrofik epitelyum hücreleri vardır.
Tedavi –
Enfeksiyona bağlı vajinitler, bulunan etkene göre vajina içine yerleştirilen lokal kullanımlı ya da ağızdan alınan sistemik etkili ya da her ikisi birden verilen ilaçlar şeklinde tedavi edilirler. Özellikle tekrarlayan vajinitlerde, genital bölgenin hijyeni ve partner tedavisi, önem kazanır. Gerçek etkeni saptamadan, olası tüm enfeksiyonlara karşı bir çok ilacın kombinasyonu, diğer bir deyişle sınama yanılma yoluyla çok ilaçlı tedavi (tıp biliminde ampirik ve bombardıman tedavisi deyimleri kullanılır) başarıyı azaltır, istenmeyen yan etkileri artırır, dolayısıyla tercih edilmemelidir.
Eğer çok sık vajinit geçirdiğinizi düşünüyorsanız, işte size bazı hijyen önerileri : vajinanın içini kesinlikle yıkamayınız, eczanelerde hijyen ürünü adı altında satılan sıvılarla lavaj yapmayınız, sabunlamayınız. Bunu yapmanız vajinanın yararlı olan doğal laktobasil ortamını yok eder, doğal asit ortamının alkaliye dönüşmesine neden olur. Böylece enfeksiyon engellerini yıkarak vajinite davetiye çıkarırsınız. Sadece dış genital organlar suyla, en fazla parfüm ve boya katkısı olmayan beyaz, doğal sabunla (geleneksel, zeytin yağı temelli) temizlenmelidir. Her gün duş alın ve iç çamaşırlarınızı değiştirin.
Genital bölge cildinin kuru ve temiz tutulması gerekir. Külot içinde sürekli pet taşımayın. Yüzeyleri sentetiktir, hava aldırmaz, terlemeye yol açarak özellikle mantar enfeksiyonuna zemin hazırlarlar. Kesinlikle pamuklu dışında külot giymeyin. Ayrıca yine havalanmayı engelleyen ve terlemeye yol açan külotlu naylon çorap, tayt, dar blucin gibi giysileri sürekli giymemeye ihtimam gösteriniz. Özellikle yumurtlama öncesi, yumurta akı vasfındaki vajinal akıntınızın bol olduğu günlerde hava alan, terletmeyen giysileri tercih ediniz.
Tuvalet sonrası, önden arkaya (vajinadan anüse doğru) kağıt ile silinerek ve her seferinde kağıt değiştirerek temizlik, çok önemlidir. Aksi takdirde dışkıdaki kalın bağırsak bakterilerini ve mantarları vajinaya ve buradan da idrar borusu yoluyla mesaneye bulaştırırsınız. Her tuvalet ve banyodan sonra genital bölgenin ıslak bırakılmaması, yani kurulanması gereklidir. Mantar ve diğer bakteriler, nemli ve sıcak ortamlarda daha kolay ürer.
Her cinsel ilişki sonrasında idrar yapmayı alışkanlık haline getiriniz. Aslında kadınların her zaman, biriktirmeden, sıkışmadan, sık aralıklarla idrar ihtiyaçlarını gidermeleri önerilir. İdrar borusunun, erkekten farklı olarak kısa ve vajinaya yakın olması, kadınların daha sık idrar yolu enfeksiyonuna yakalanmalarına yol açar. Bol su içiniz. İdrar renginin koyu sarı değil, suya yakın yani açık renkte olmasına özen gösteriniz. Cinsel vajinal birleşmede acele etmeyin, yeterli kayganlık oluşmadan ilişkiye başlamamaya çaba gösterin. Kuruluk, ilişkide tahrişe, o da hem vajina hem de idrar yolunda enfeksiyona ortam hazırlar. İdrar yolu enfeksiyonu şüphesinde, örneğin sık idrara çıkma, idrar yaparken yanma, idrarın çay rengi görünümünde olması gibi şikayetlerde, körlemesine antibiyotik kullanmak yerine, tam idrar tahliline ek olarak idrar kültürü ve antibiyogram testi yaptırmanızı öneririm. Üreyen mikroba ve hassas olduğu antibiyotiğe göre tedavi yapılmalı, tedavi bittikten bir hafta kadar sonra da tekrar idrar kültürü yaptırılarak, enfeksiyonun tamamen temizlendiğinden emin olunmalıdır.
Adet kanaması döneminde vajinal tampon kullanıyorsanız sık aralıklarla yenisiyle değiştirilmesine özen gösterin. Aynı anda birden fazlasını kullanmamaya dikkat edin ve değiştirirken de içerdeki her bir tamponu çıkarmış olduğunuzdan emin olun. İçerde unutulmuş ve uzun süre vajinada kalmış tampon, toksik şok sendromu denilen ağır klinik tabloya yol açabilir. Adet kanaması döneminde önleminizi alarak havuza, denize girebilirsiniz. Vajina içine su girmeyeceğini biliniz. Adet kanaması günlerinde kadınlar zannedildiği gibi kirli değildirler. Adetli olmak, gerekli hijyen kurallarına uymak koşulu ile cinsel ilişki için sakıncalı bir durum değildir. Adetliyken cinsel ilişki sanıldığı gibi enfeksiyona yol açmaz. Bu arada cinsel geçişli hastalıkların önlemi için kondom kullanılması önerisi, doğal olarak, adetli günlerde yapılacak cinsel ilişkiler için de geçerlidir.
Cinsel ilişkide başka bir güvenilir gebelik önleyici yöntem kullanıyorsanız bile partnerinizin prezervatif kullanmasını istemek hakkınızdır. Vajinal, oral, anal, her türlü cinsel ilişkide prezervatif kullanmayı ihmal etmeyiniz. Gebelikten korunurken cinsel geçişli hastalık kapmanız (HPV, Herpes, AIDS dahil), en az gebelik kadar istenmeyen bir durumdur ve bedelini ömür boyu ödersiniz. Pek çok cinsel geçişli hastalıkta erkek taşıyıcıdır, enfeksiyonu geçiren ise çoğu zaman erkekler değil kadınlardır.
Ağda ve jilet ile genital kılların tümünün ve tamamen temizlenmesi kıl köklerinin enfeksiyonunu kolaylaştırır ve tahrişe yol açar. Geleneksel olarak aksi yönde bir inanışınız yoksa, makasla tüylerin uzadıkça kısaltılması ve her gün duş alınması, hijyen açısından en uygun olanıdır.
Dışarıda ve hatta evde tuvalete girdikten sonra kapağını kapatarak rezervuarı çekmeniz, enfeksiyondan korunmak adına tercih edilmelidir. Yanınızda klozete oturmadan önce döşeyeceğiniz kağıt koruyuculardan taşıyabilirsiniz.
Sonuç olarak, vajinitler kadınların en sık hekime başvurdukları hastalıklardan bir tanesidir. Buna karşın, itiraf etmem gerekir ki hekimlerin tanı ve tedavide çok dikkatli ve titiz davranmadıkları bir sağlık sorunudur. Oysa doğru tanı ve tedavi yapılmadığında, kadının yaşam kalitesini bozan, sık sık hekime başvurmasını gerektiren çok önemli bir kadın hastalığıdır. Kadınların sürekli olarak tekrarlayan enfeksiyon gerekçesiyle hekime geri gelmeleri, hem hasta hem de hekim için gerginlik ve bıkkınlık yaratan bir durumdur.
Aslında, vajinitler etkin şekilde tedavi edilebilir hastalıklardır. Başarısızlığın 3 olası nedeni olabilir. 1. Doğru tanı konulmadan, bir diğer deyişle, gerçek etken bulunmadan çoklu ilaç tedavisi yapılmaktadır, yani hekimin hatası vardır. 2. Kadın hijyen kurallarına uymuyordur, yani kadının hatası vardır. 3. Fizyolojik ve olağan akıntı, kadın tarafından enfeksiyon varmış gibi algılanmakta, daha da kötüsü hekim de yeterli inceleme yapmadan sanki enfeksiyon varmış gibi tedavi uygulamakta ve kısır döngü oluşmaktadır, yani hem kadının hem de hekimin hatası vardır.
Vajinitler gibi sık görülen ve hayatı tehdit etmeyen sağlık sorunları, hiçbir zaman küçümsenmemeli, basit ama temel tıp kuralları taviz verilmeden uygulanmalıdır.
Prof. Dr. Kutay Biberoğlu
18. 04. 2021
Ankara