MENOPOZA GEÇİŞ DÖNEMİNDE UTERUSTAN KAYNAKLI ANORMAL VAJİNAL KANAMALAR – NASIL YÖNETİLMELİ?

Anormal kanama nedenleri –

Uterus* gövdesinden kaynaklanan tek başına veya birlikte, düzensiz, aşırı miktarda, uzun süreli, sık aralıklarla olan vajinal kanamalar, araştırılması ve tedavi edilmesi gerekli sağlık sorunlarıdır. Gebelikle bağlantılı kanamalar, anormal uterin kanama kavramı içinde değerlendirilmez. Ani başlayıp kısa sürede şiddetli kan kaybı nedeniyle hastaneye gitmeyi gerektirecek acil kanamalar olabileceği gibi son 6 ay içine yayılmış, kronik yani uzun süreli kanamalar şeklinde de ortaya çıkabilir. Toplumdaki görülme sıklığı, yaş grubuna göre yüzde 3-30 arasındadır.

Menopoz, en az 1 yıl süre ile adet kanamalarının kesilmesi olayına verilen isimdir ve ani ortaya çıkmaz. Geçiş dönemi (perimenopozal dönem) bir süreçtir ve çoğu zaman önce sıklaşan, daha sonra süreleri uzayan adet döngülerini takiben, menopoz gerçekleşir. İlk önce yumurtlama fonksiyonu durur, böylece yumurtalıklardan artık yapılmayan ilk hormon, progesterondur. Adet döngüsü, adetin ilk gününden bir sonraki adetin ilk gününe kadar geçen süredir ve normal olarak 21 gün ile 35 gün arasındadır. Düzenli adet döngülerini sağlayan hormonal denge, estrojen ile birlikte progesteronun birbirleriyle uyum içinde salgılanmaları ile kurulur. Estrojen, kadın sağlığı için özellikle kalp, damar sistemi ve kemikler için yararlı ve önemli bir kadınlık hormonudur. Öte yandan, tek başına salgılanması, özellikle endometrium* ve meme üzerinde doku kalınlaştırıcı etkiye yol açar. Menopoz öncesi dönemde, adetlerin düzensizleşmesi, adet döngüsünün ilk gününden bir sonrakinin ilk gününe kadarki sürenin 21 günden kısa, 35 günden uzun olması, yumurtlamanın durduğunu, böylece estrojenin tek başına salgılanarak neden olabileceği olumsuz etkilerin artık projesteron hormonu ile dengelenemediğini gösterir. Sadece estrojen salgısının yol açtığı vajinal kanamalar, hem düzensiz aralıklarla hem de aşırı miktarda olabilir. Kandaki estrojen düzeyine göre, bazı kadınlarda sık aralıklarla lekelenmeler ve arkasından çok yoğun bir kanama görülürken, diğer bazılarında uzun kanamasız aralıkları takiben sürekli kanamalarla ortaya çıkar. Acil servise başvurmayı gerektirecek, ağır kansızlık yapacak kadar yoğun vajinal kanama, birikmiş estrojen etkisiyle kalınlaşmış endometriumun aniden dışarı dökülmesi sonucu olabileceği gibi estrojensizliğin yol açtığı aşırı incelmiş endometrium kaynaklı da olabilir. Kanayan kadının hekime vereceği kanama tarzı bilgisi ve ultrasonda ölçülen endometriumun kalınlığı, tedavi yöntemini ve başarısını belirleyecektir. Hormonal değişimlerle ilgili olan perimenopozal anormal kanamaların tanı ve tedavisi, bilgi kadar deneyim de gerektiren ve tıbbın sanat yönünü yansıtan bir konudur. Yanlış ilaç tedavisi, anormal kanamayı durdurup düzenlemeyeceği gibi aksine artırarak, hastanın gereksiz yere cerrahi tedaviyi kabul etmesine yol açacaktır.

Anormal kanama nedenleri, yapısal ve anatomik hastalıklar örneğin polipler, adenomyosis, myomlar ve kanser olabilir. Endometrial hiperplazi* ise tek başına estrojen uyarısı sonucu doku kalınlaşmasıdır. Masum endometrium kalınlaşması olabileceği (basit, atipisiz) gibi kansere dönüşme riski yüksek (kompleks, atipili) şekilde de bulunabilir (Şekil 1).

Bir çalışmada, hiçbir yakınması olmayan ve ortalama yaşları 44 olan kadınların yüzde 15’inde poliplerin tesadüfen bulunduğu rapor edilmiştir. Bir başka çalışmada da polipi olduğu bilinen kadınlar 2 yıl süreyle izlenmişler ve sadece kabaca yüzde 15’inde anormal kanamaların ortaya çıktığı gösterilmiştir. Şikayet konusu olmasa da tesadüfen saptanan poliplerin cerrahi olarak çıkarılıp patolojik incelemelerinin yapılması gerekir. Anormal şekilde kanayan 40-50’li yaş grubu kadınların yüzde 5-70’inde neden, adenomyosis hastalığıdır. Normal şartlarda sadece uterusun boşluğunu örtmesi gereken endometrium dokusunun anormal şekilde uterus adelesi içinde yer alması, adenomyosis hastalığının tanımıdır. Ağrılı ve aşırı kanamalı adet döngüleri olan orta yaşlardaki kadınların vajinal ultrasonografilerinde adenomyosisin tipik görünümü hastalığı düşündürürse de kesin tanı, ancak cerrahi olarak çıkarılan uterusun mikroskopik incelenmesi (patoloji raporu) ile konulabilir. Adenomyosise bağlı anormal kanamalar genellikle ilaç tedavisine cevap vermez ve ameliyatla uterusun çıkarılmasını gerektirir. Başlangıçta kanama nedenleri bilinmeyen ama cerrahi olarak uterusları çıkarılmak zorunda kalınan 40’lı 50’li yaşlardaki kadınların yarısında, ameliyat sonrası patolojik* incelemelerinde, kanama nedeni olarak adenomyosis bulunmuştur. İlginç olarak, başka nedenlerle çıkarılan uteruslarında adenomyosis tanısı konulan bazı kadınlarda ise hiçbir anormal kanama yakınması olmamıştır. Daha çok 40’lı yaşlarda görülen myomlar (fibroid), perimenopozal dönemde hızla büyüyüp kanama şikayetine yol açabilirken aksine menopoz sonrası dönemde, estrojenin azalması ile küçülme eyilimine girerler. Her 2-3 kadından birisinde rastlanan myomlar, daha çok uterusun dışına doğru (subseröz) büyürler. Hiç bir şikayete yol açmadan karnı bütünüyle doldurduklarında bile tesadüfen hastanın kendisi ya da hekim tarafından fark edilerek teşhis edilirler. Uterus duvarı içinde yerleşen myomlar (intramural) ise adet döneminde uterus adelesinin kasılmasını ve kanamayı kontrol etmesini engelleyerek aşırı adet kanamasına yol açarlar. Uterus boşluğu içine doğru büyüyen myomlar (submüköz) ise küçük boyutlu bile olsalar, sürekli lekelenme şeklinde düzensiz kanamalar yapabilirler. Myomlar çok yavaş şekilde büyürler. Özetle, kadınlarda çok sık görülen myomların büyük çoğunluğu, cerrahi gerektirmeden sadece yıllık kontrollarla izlenmeyi gerektirir ve menopozla birlikte de myomu besleyen estrojen hormonunun kesilmesiyle artık sorun olmaktan çıkarlar. Menopoz öncesi dönemde, beklenmeyen şekilde hızlı büyüme ve yumuşama veya menopoz sonrası küçülmesi gerekirken ani büyüme veya yumuşama, nadiren de olsa kanserleşme (sarkom) olasılığını düşündürmelidir. Endometrial kanser tanısının en sık konulduğu ortalama yaş 60’dır. Nadiren 45 yaşından önce de görülebilir. Endometrial kanserin risk faktörleri arasında, uzun yıllar düzensiz adet döngülerinin olması (yumurtlama sorunları, kıllanma, şişmanlık ve adet düzensizliği ile görülen polikistik over sendromu), ilk adet yaşının çok erken veya menopozun geç yaşta ortaya çıkması, ileri kadın yaşı, yüksek yağlı diyetle beslenme ve şişmanlık, fizik aktivite azlığı, doğurmamış olmak, estrojen salgılayan over tümörleri, insülin direnci ve şeker hastalığı (polikistik over sendromu ile bağlantılı veya tek başına), meme veya over kanseri geçirme öyküsü, barsak, meme ve over kanseri aile öyküsü, progesteron ile karşılanmayan, tek başına estrojen tedavisi veya meme kanseri tedavisinde kullanılan Tamoksifen ilacı kullanım öyküsü, atipik endometrial hiperplazi tanısı ve önceden pelvik bölgeye ışın tedavisi uygulanması, sayılabilir. Menopoza geçiş ve özellikle de menopoz sonrası anormal kanamalarda endometrium örneklemesi (biyopsi, aspirasyon, küretaj, histeroskopi) şarttır ve kanser tanısı da bu örnekleme işlemleriyle saptanır.

Menopoza geçiş döneminde şimdiye kadar anlatılan anatomik ve yapısal nedenler dışında bazen uterusta hiçbir patoloji bulunmaksızın, örneğin koagülopati* nedeniyleanormal kanamalar görülebilir. Çoğu zaman erken yaşlarda kanamaya yol açarsa da menopoza geçiş dönemindeki kadınlarda da ilk defa pıhtılaşma bozuklukları ortaya çıkabilir. Örneğin Von Willebrand hastalığı, her ne kadar kadınların sadece yüzde 1’inde görülse de hastalığı taşıyanların yüzde 95’inde yoğun adet kanamaları ile ortaya çıkar. Daha da nadir görülen trombosit azlığı veya fonksiyon bozukluğu, yine anormal adet kanamalarına yol açabilir.  Projesteron ile karşılanmayan tek başına estrojen etkisi (yumurtlama olmaması ve hormonal salgılanımda düzensizlik), örneğin polikistik over sendromunun bir özelliğidir ve yine anormal kanamalara, hiperplaziye, hatta endometrial kansere neden olabilir. Ergenlikte ilk adeti izleyen yıllarda veya menopoz öncesi geçiş döneminde, anovülasyon (yumurtlamanın olmaması) sonucu tek başına estrojen salgısı etkisiyle 21 günden kısa vaya 35 günden uzun adet döngüleri, sürekli lekelenme, adet gecikmesini takiben ağır vajinal kanamalar, sık görülür. Adet dışı lekelenme yakınması ile başvuran kadınların bazılarında endometrium da kronik enfeksiyon (kronik endometrit) tanısı konulur. Kullanılmakta olan ilaçlar, örneğin kan sulandırıcılar veya trombosit sayısında azalmaya yol açan kanser ilaçları veya dışarıdan verilen hormonlar, anormal kanamaya yol açabilirler. Sezaryen sonrası uterus kesi yerinde oluşan boşluklarda biriken kan da (istmosel) düzensiz kanama nedenlerinden bir diğeridir. Bazen ise hiç nedensiz anormal kanama görülebilir.

Tanı –

Önce ayrıntılı bir öykü* ve fizik muayene, takiben ultrasonografi, en önemli tanı yöntemleridir. Gerektiğinde uterusun içine vajinal yoldan steril serum fizyolojik enjeksiyonu sırasında vajinal ultrasonografi yapılması (salin sonohisterografi), endometriumun örneklenmesi, küretaj, histeroskopi, diğer tanı yöntemleridir. Troid hormonlarının taranması, tam kan sayımı, gebelik testi, kanama pıhtılaşma testleri, tanıya yardımcı olan diğer laboratuar araştırmalarıdır.

Anormal vajinal kanamalarda kesin tanı konulmadan tedavi yapılması, hiçbir zaman yarar sağlamayacağı gibi, aksine daha da artırabilir. Altta yatan neden kanser veya kansere dönüşebilecek bir hastalık ise, ilaç tedavisi sadece gerçek tanının konulmasını geciktirecektir ki bu da hastanın sağlığına zarar verir. Tanı koymadan cerrahi olarak uterusun alınması ve böylece aşırı kanamadan ve kansızlıktan halsiz düşmüş kadını güya hastalıktan kurtarma amaçlı girişimler de hastanın aleyhine olur. Şöyle ki eğer anormal kanama nedeni kanser ise ama yeterince araştırılmadığı için tanı konulamamış ise yapılan uterusun alınması işlemi, kanser tedavisi için yetmeyecek, ileri cerrahi tedavilerin yapılması için tekrar ve ikinci defa ameliyat gerekebilecektir.  

Tedavi –

Anormal kanamanın nedenini ortadan kaldırmak için karın açılmadan ve aynı gün evine gidebileceği şekilde gün cerrahileri, örneğin histeroskopik polip veya myom çıkarma işlemleri, endometrium dokusunun tamamen tahrip edilerek işlevsiz hale getirilmesi (ablasyon), hatta hiç cerrahi uygulamadan uygun olgularda damardan verilen bazı maddelerle uterusu besleyen damarın tıkanması (uterin arter embolizasyonu), uygulanabilen tedavi yöntemleridir. Histerektomi* gerektiğinde işlem, karın duvarı açılarak veya vajinal yoldan karın içine girilerek gerçekleştirilebilir.

Anormal kanama nedeni organik bir patoloji değilse, doğal olarak tedavi ilaçla olacaktır. Estrojenin tek başına doku kalınlaştırıcı etkisiyle ortaya çıkmış bir sorun ise eksik olan projesteronun dışarıdan verilmesi veya ilaçlarla estrojenin baskılanması ya da hem estrojen hem de projesteronun birlikte verilmesi alternatifleri, kanamanın nedenine göre uygulanmalıdır. Uzun süredir ve çok yoğun vajinal kanamalarda ise ancak yüksek doz estrojen verilerek incelmiş endometriumdan gelen kanama kontrol altına alınabilir. Bu yaş grubunda hipertansiyon, obesite, diyabet ve kalp damar hastalığı bulunma olasılığı yüksek olduğu için sistemik yolla estrojen tedavisinin olası olumsuz etkilerinin de dikkate alınması gerekir. Progesteron ve türevleri ise daha rahat kullanılabilecek ilaç gruplarındandır. Nasıl bir tedavinin verilmesi gerektiği kararı, tıbbın sanat yönüne bir örnektir. Özetle, dışarıdan verilen hormon ilaçları, doğum kontrol hapları, hormonlu (Levonorgestrel içeren) rahim içi araçları, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar veya tranexamik asid gibi pıhtılaşmayı hızlandıran ilaçlar anormal kanamanın nedenine göre kullanılabilir. Bazı durumlarda ise hiçbir ilaç vermeden gözlemlemek, en etkin tedavidir. 

Sonuç –    

Menopoza geçiş döneminde anormal vajinal kanama nedeniyle hekime başvuru, çok sayıda farklı hastalık (basit bir polipten kansere kadar) nedeniyle olabilir. Bunların tanısı ve tedavisi kolay ve kesindir. Öte yandan, bu yaşlarda daha çok sayıda kadın, hiçbir organik patoloji olmadan sadece değişen hormonal dengeler sonucunda kanayarak hekime gelir. Dikkatli bir araştırma, menopoza geçiş dönemi fizyolojisini iyi bilmek, basit ilaç tedavileriyle kolayca sorunun çözülmesini mümkün kılar. Yanlış ilaç seçimi, yanlış tedavi zamanlaması, kanamaların kontrol edilememesine, hatta aksine artmasına ve gereksiz yere cerrahi yapılmasına yol açacaktır. Özetle, menopoza geçiş süreçi, tıp biliminin bilgi, deneyim ve sanat yönlerinin en çok birlikte uygulanmasının gerektiği bir dönemdir.

Tıbbi terimler

*uterus : rahim

*endometrium : rahimin içini örten ve adet kanıyla dışarı atılan doku

*hiperplazi : endometriumun kalınlaşması

*patoloji : çıkarılan dokunun mikroskopik incelenmesi

*koagülopati : kanama pıhtılaşma bozukluğu

*öykü : hastanın hekime anlattığı yakınmaları ile ilgili klinik bilgi

*histerektomi : uterusun cerrahi olarak çıkarılması

Prof. Dr. Kutay Biberoğlu

18.03.2021

Ankara