Halk arasında tüp bebek olarak adlandırılan vücut dışında gebelik, tıbbi adıyla in vitro fertilizasyon (IVF), hiç kuşkusuz çocuksuz çiftler için büyük bir ümit ışığı oldu. İlk başarılı tüp bebek doğumunun gerçekleştiği 1978’den bu yana, dünyaya gelmiş toplam beş milyon üzerinde bebek var. Yine de tüp bebekle elde edilen başarı oranı, sanıldığı gibi her çocuk isteyen çifte önerilecek kadar yüksek değil. Doğal yoldan elde edilen gebelik başarı oranlarının çok altında olduğu ise kesin.
O halde doğru olan nedir? Ancak gebe kalmayı engelleyen nedenlerin düzeltilmesi ile doğal yoldan sonuç alınamıyorsa, son çare olarak tüp bebek yönteminin seçilmesidir.
Neredeyse 40 yıla yakın süredir bilinen ve uygulanan IVF, pek çok teknolojik evre geçirmiştir. Her gün bir “yeni”si eklenerek ortalama yüzde 30-40’larda tıkanan “sağlıklı doğum” başarı oranları yükseltilmeye çalışılmaktadır. Yeni yöntemlerin hiç birisinin bilimsel olarak değerleri ve güvenilirlikleri kanıtlanmamıştır. Yeni yöntemler daha çok hizmet veren kurumların birbirleriyle rekabetlerinde hasta cezbetmek için kullanılan reklam araçlarıdır. Erkek tohum hücrelerinin (sperm) DNA hasarlarından tutun, daha “iyi”lerinin seçim yöntemlerine, erken gebelik ürününün (embryo) kamera altında sürekli gözlenmelerinden, her embryonun genetik olarak incelenmesine (CGH), rahime nakledildikten sonra tutunmalarını sağlamak için tutkallardan gebelik “aşı”larına kadar farklı yöntemlerin çocuksuz çiftlere yararı son derece tartışmalıdır. Kesin olan ise çocuk sahibi olmak için her türlü fedakarlığa razı olan çiftlerin ceplerinden çıkan daha çok para ve üretici yabancı firmaların artan satış cirolarıdır.
Gerçekler böyle iken tüp bebek yöntemleri neden sadece gereken çiftlere değil de neredeyse henüz yeterli süre gebelik şanslarını bile deneyememiş yeni evli çiftlere bile uygulanır hale gelmiştir. Birinci neden hastaların sabır göstermemesi, biran önce sonuca ulaşmak istemeleridir. Bunun altında yatan ise kamuyu yanlış bilgilendirme, tüp bebeğin sanki sihirli bir çözüm yöntemi olarak lanse edilmesidir. Her an yazılı ve görsel basında abartılı başarı oranları ile tüp bebek reklamı yapılmakta, internetten ulaşılan ticari siteler bilgi kirliliği ve kafa karışıklığı yaratmaktadır. En çok izlenen TV kanallarında, en çok program izlenen saatlerde, halkı aydınlatmak amaçlı gibi görünen bilgilendirme seansları için tüp bebek kurumlarının TV kanallarına dakika başına binlerce lira ödediklerini biliyor muydunuz? Özetle şimdilerde, 35 yaş altındaki genç çiftler için en az bir yıllık gebeliği deneme süresinin bile kullanılmadığı, neden gebe kalınamadığının araştırılması ve bulunan sorunun tedavisi için gerekli sürenin bile beklenmek istenmediği bir süreç yaşanmaktadır. Oysa en geç bir ay içinde tüm gerekli araştırmanın yapılması, sorunun tedavisinin ise ortalama 3-4 ay içinde sonuç vermesi işten bile değildir. Yine özetle, çocuksuz çiftleri yanlış yönlendiren aceleciliğin esas nedeni, ticaridir.
İstenildiği zaman çocuk sahibi olunamama yani infertilite (bazen yanlış şekilde kısırlık olarak da bilinen), “Üreme Tıbbı” üst başlığı altında, tek başına değil, bebeklikten yaşlılığa kadar tüm hormon bozuklukları, gelişme anormallikleri, anormal kanama, düzensiz adetler, aşırı kıllanma, menapoz, gebelikten korunma ve diğer pek çok ilişkili sorun birlikte incelenir ve yönetilir. “Üreme Endokrinolojisi veya Üreme Tıbbı ve İnfertilite” bilim dalı bir bütündür. Tüp bebek – IVF eğitimi de bütünün bir parçasıdır. Tüm gelişmiş dünya ülkelerinde bilim dalı olarak, Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanlığından sonra üç yıllık ayrı bir eğitimi gerektirir. Aynen “Kadın Kanserleri – Jinekolojik Onkoloji” ve “Yüksek Riskli Gebelik – Perinatoloji” de olduğu gibi.. Oysa ülkemizde, sadece Sağlık Bakanlığı’nın bildiği bir nedenle ve sadece “Üreme Tıbbı ve İnfertilite” bilim dalı eğitimi için geçerli bir kısıtlama söz konusudur. Yerine, Bakanlığın uygun gördüğü bazı Tüp Bebek – IVF Merkezlerinde, 6 aylık bir süre ile adeta sadece teknisyenlik eğitimi verilmekte, aday hekimler diğer bilim dallarında olmadığı şekilde ceplerinden yüksek meblağlarda para ödeyerek, üstelik çalıştıkları kurumdan maaşsız izinli sayılarak “Tüp Bebek Sertifikası” almaktadırlar. Durum böyle olunca, temel “Üreme Tıbbı” eğitimi bile almamış sertifikalı IVF- doktorlarının çocuksuz çiftlere sadece tüp bebek gözlüğünden bakmaları da yöntemin kötüye kullanımının diğer bir nedenidir.
Neden durup dururken “Çocuk isteyen herkese tüp bebek mi yoksa sebebe yönelik tedavi mi?” başlıklı böyle bir yazı kaleme almaya karar verdim? Ben de diğer pek çok meslektaşım gibi çok uzun yıllardır “Üreme sorunları – İnfertilite – IVF” konularıyla ilgileniyorum. Giderek artan sayıda, geçmişte defalarca tüp bebek yaptırıp başarısız oldukları için başvuran hastalarım var. Yıllar önce, başlarken yapılması gereken temel araştırmaları yeni başlatıyoruz ve aslında basit bir sorunun basit bir tedaviyle nasıl çözüldüğünü birlikte yaşıyoruz. Sakın infertilitelerine neden olan bir sorun bulamadığımız ya da bulduğumuzu sandığımız engelleri tedavi ettiğimiz halde gebe kalamayan ya da bulduğumuz sorunu düzeltmemizin mümkün olmadığı ve ancak tüp bebek yöntemi uygulayarak başarı sağlayabildiğimiz hastalarımızın olmadığını düşünmeyin. Tabi ki ve hiç kuşkusuz Tüp Bebek tedavisine muhtaç pek çok çift vardır ve çocuk sahibi olmak onların da hakkıdır ancak vurgulamak istediğim nokta, bu sayının genel çocuksuz çiftler içinde küçük bir yer tuttuğudur. Bu oran tüm infertil çiftlerin yüzde 3’ü kadardır. Ülkemizde benim bildiğim bir çalışma olmamakla birlikte kanaatim, en az üç infertil çiftten birisine hatta infertil olmayan yani henüz yeterince gebeliği denememiş olanlarda bile tüp bebek uygulandığı gerçeğidir.
Sadece birkaç gerçek olgu sunumuyla durumu daha net olarak anlatmaya çalışacağım;
Bugün doğumunu yaptırdığım 6 yıllık infertil çiftin durumunu özetleyerek başlayalım. Hemşire eş 36 yaşında, 159 cm. boy, 76 kg. ağırlıkta, 6 yıllık infertil. Defalarca (?) serumda FSH, LH, AMH (?) bakılmış (normal), o kadar.. Puberteden başlayan adet düzensizliği ve tüylenme yakınması ile önce klomifen sitrat (Klomen), sonra gonadotropinlerle (Menogon, Gonal F, Puregon vb.) suni aşılama uygulanmış, arkadan 3 kez IVF, çok sayıda oosit, her seferinde embryo transferine karşın gebelik oluşmamış. En son IVF tarihi Eylül 2014. Doktor eşin sperm sayımı, rahim ve kanal filmi (HSG) normal.
Dost referansı ile gelmişler. Çift finansal ve psikolojik olarak tükenmiş durumda. Sadece 2 kan testi istendi ; serbest testosteron – 3,18 pg/ml., 17 OH- Progesteron 10,86 ng/ml. Tanı – Geç başlayan konjenital adrenal hiperplazi.
3 Şubat 2016 – 0,25 mg dexametazon tablet başlandı (fiyatı 3-4 TL). 29 Şubat 2016 – serbest testosteron 0,70 pg/ml., 17 OH- Progesteron 1,53 ng/ml. Mart ayında normal adet başladı. Son adet tarihi 10 Nisan ve gebelik.. Sağlıklı erkek bebek doğumu.
Bir diğeri, 12 yıllık infertil. Eş normal adet görüyor ve 38 yaşında. Yine defalarca serum FSH, LH, AMH bakılmış (?) ve normal. Koca 45 yaşında, sperm sayımları yeterli. Beş kez tüp bebek yapılmış. Sonuncu 6 ay önce. Gebelik yok. Çaresiz, tükenmiş. Elindeki laboratuar test evraklarının hepsinde serum prolaktin değerleri 20-35 ng/ml arasında ve uzun süre bu nedenle Dostinex kullanmış. Her evrakta aynı zamanda 2,5 ile 4 U/L arasında TSH değeri ve normal T3/T4 değerleri yazılı. Hekimler ve hasta, laboratuar normal değerlerine bakıp 5 U/L altında olduğu için troid hastalığından şüphelenmemişler (laboratuar normalleri değişeli yıllar oldu). Troid antikorları yüksek – anti TPO 325 U/ml, ultrasonda heterojen yapıda troid bezi. Tanı Subklinik hipotroidi – Hashimoto Troiditi.
Sabahları alınan tek bir Troid hapı ile (fiyatı 5-6 TL) 1 ay sonra TSH 1.5 U/L, T3/T4 Normal, 2 ay sonra gebelik, troid tedavisi ile birlikte sağlıklı gebelik süreci ve doğum.
Bu olgu en ilginç olanı:
Açıklanamayan infertilite tanımı ile 2 kez IVF uygulanmış ama sonuç yok. İnfertil eş 31 yaşında, obes, adetlerini biraz gecikerek görüyor. Dört ay gonadotropin iğneleri ile suni aşılama yapılmış ama sonuç alınamamış. Erkeğin sperm sayımı ve HSG normal. Üç kez IVF yapılmış ve her seferinde elde edilen sınırlı sayıda embryolara genetik tarama için biyopsi (CGH) uygulanmış ve embryoların tamamı kromozomal anormallik arzettiği için (normal olmadıkları için) embryo transferi yapılamamış ve başka bir verici kadının oositlerinin eşinin spermi ile döllendirilmesi için (oosit donasyonu) komşu bir ülkeye gitmesi önerilmiş (Türkiye’de yumurta ve sperm donasyonu yasak).
Arkadaş önerisiyle geldi. Öykü açıkça ümitsiz bir duruma işaret ediyor. Psikolojik destekle birlikte ve fazlaca ümit verilmeden sadece eksik görülen ve daha çok genel sağlık açısından da önemli olan bir kaç kan testi istendi. Beklendiği üzere olumsuz bir lipid profili (kolesterol, CRP, trigliserid), postprandial yüksek kan şekeri, Hb A1C saptandı. Açlık serum insülin değeri 25 mcU/ml, HOMA 3,5 değerleri ile insülin rezistansı tanısı konuldu. Gebelik açısından gereksiz bir ümide kapılmaması ve zaten örselenmiş olan psikolojisinin daha da bozulmaması için başladığımız metformin tedavisinin sağlığı için olduğu vurgulanarak yaşam tarzı düzenlemesi, diyet, yürüyüş, kısaca kilo kaybı önerildi. Birinci ayda kandaki metabolik tablo düzeldi. İdeal kilosunun üzerinde olmasına karşın 7 kg kaybetti. Altı ay sonraki kontrolunda zaten gecikmeli olan adetlerinin sonuncusundaki 2 aylık gecikme üzerine yine ümitlendirmemek için “yumurtalıklarına bir bakalım” gerekçesiyle yaptığımız ultrasonda saptanan 6 haftalık gebelik, hepimiz için bir hoş sürpriz oldu. Alternatifler içinden hastanın seçtiği amniosentez, normal kromozom yapılı bir erkek bebek saptadı. Önce gestasyonel, sonra belirgin diyabet tanı ve tedavisiyle hasta sağlıklı bir bebek sahibi oldu. Bu örnek, doğanın ve doğalın (doğal yoldan oosit ve spermin en iyilerinin seçilerek birleşmesi) teknolojiye (tüp bebekle seçimsiz gelişigüzel döllendirilmiş oosit ve spermden oluşan gebelik ürünlerinin genetik biyopsilerinde normal kromozomlu embryoya rastlanmamış olması) zaferi olarak tanımlanabilir.
En son olarak da üç aylık yeni evli 25 yaşında genç bir kadın ve 26 yaşında genç bir erkeğin bilinçli bir çift olarak gebelik öncesi sağlık kontrolundan geçmek için başvurdukları hekimin kanda AMH ölçümü (yumurta sayısı tayini) istemesiyle başlayan öyküsünden kısaca bahsederek konuyu kapatalım.
Mutlulukla yapılan başvurunun nasıl psikoljik bir çöküntüye dönüştüğünün öyküsüdür bu… Bu olgu da gereksiz yere neden AMH ölçümünün istendiği ayrı bir tartışma konusudur ve buna hiç girmeyeceğim. Lafı uzatmadan, AMH değerinin 0.80 ng/ml çıkması yani genç yaştaki bir kadın için beklenenin oldukça altında ölçülmesi ile trajedi başlar. Çifte yumurta sayısının çok az olduğu, gebe kalmasının çok zor olduğu, aynı zamanda da yakın zamanda menopoza da gireceği söylenerek acil tüp bebek önerilir. Henüz gebelik için deneme süreci bile başlamamıştır. Ortak bir arkadaşımızın önerisiyle apar topar muayeneye getirilen genç çifte, ultrasonda yumurta sayısının hiç de AMH değerini yansıtmamasından ve diğer temel infertilite testlerinin normal oluşundan da destek alınarak hiç olmazsa 3-4 ay gebeliği denemeleri önerilerek psikolojik destek verildi. Onlar hala şokun etkisinden kurtulamamış olmanın stresi ile bir an önce tüp bebek isteklerini tekrarlıyorlardı. Aksini söyleyerek inatlaşmamak adına IVF yapmaya karar verdik. Yeni evli bir çift için sorun, beklenmeyen büyük bir masraf için yeterli birikimlerinin olmaması ve büyüklerden böyle bir özel konu için finansal yardım isteyememeleriydi. Bu benim işime geldi, iletişimi kesmeden onları en olası yumurtlama günlerinde birlikteliğe yüreklendirdim.
VEEE BİNGO !! Dördüncü deneme ayında gebelik oluştu. Halen gebelik sağlıklı şekilde sürüyor. Çiftin ilk danışmayı veren hekim aleyhine açtıkları dava da…
Demek ki neymiş? Klinik özellikler laboratuardan daha önemlidir. Laboratuar testleri hatalı olabilir ve daha önemlisi tek başına bir anlam taşımazlar. Bazı testlerin (AMH gibi) her laboratuarda ölçümleri standart olmayabilir. Başka testlerle de desteklenmelidirler. AMH düşüklüğünün genç kadınlarda ve ileri yaşlardakilerde yorumlamaları farklıdır. Doğal yöntemler denenmeden ileri teknoloji önerilmemelidir. Doğal yoldan gebelik için tek bir sağlıklı yumurta ve tek bir sperm yeterlidir. Ama tüp bebek için çok yumurta ve sperme gereksinim vardır. Tek başına AMH değerine bakıp hiçbir kadına menopoz süresi biçmek etik olmadığı gibi bilimsel de değildir. Hekimlik hiçbir şekilde müneccimlikle örtüşmez, tıbbın sınırlarını bilmek gerekir.
Herkese istediği sayıda, istediği aralıkta, bakabileceği, eğitebileceği, vatana millete hayırlı olacak çocuk sayısı diliyorum. Sağlıkla,
Prof. Dr. Kutay Biberoğlu
1 Şubat 2017, Ankara