Tüp bebek tedavisinde A’dan Z’ye yenilikler
İlk uygulandığı 1978 yılından bu yana geçen 41 sene içerisinde 8 milyon üzerinde bebek üremeye yardımcı tedaviler sayesinde dünyaya gelmiştir. Başarı oranları bu süre içerisinde yüzde 15’lerden yüzde 35’lere, hatta genç çiftlerde yüzde 40’lara kadar yükselmişken tüp bebek tedavisinin temel aşamalarında yani yumurta hücrelerinin (oosit) uyarılması, toplanması, laboratuarda erkek tohum hücreleri (sperm) tarafından döllendirilmesi ve erken gebelik ürününün (embryo) rahim içine (endometrial boşluk) transferinde, intrasitoplazmik sperm injeksiyonu (ICSI) dışında belirgin bir gelişme olmamıştır. ICSI ile tek bir erkek sperm hücresinin kadın oosit sitoplazması içine enjekte edilmesiyle ağır erkek infertilitesi olgularının da baba olabilmeleri sağlanmış ve bu yöntemle ilk doğum 1992 yılında gerçekleştirilmiştir. Peki, 1992’den bu yana hangi gelişmeler var?
Bu devrim niteliğindeki buluştan (ICSI) sonra gebelik başarısını daha da yükseltecek yöntem arayışları her zaman sürmüş, sürekli yeni buluşlar daha önceki tüp bebek denemeleri başarısız olmuş çocuksuz çiftlere yeni umutlar vaat etmiştir. İtiraf etmek gerekir ki sektörün içerisinde bulunduğu arayış çabaları o kadar hızlı gelişmektedir ki bulunan her yeni “mucizevi” yöntem henüz bilimsel olarak etkinliği kanıtlanamadan sadece yararlı olduğu iddiası ile günlük uygulamada kendisine hemen yer bulmaktadır. Daha da ötesi, sürekli yenileri çıkan “mucizevi” yöntemler tüp bebek merkezleri arasında rekabet nedeni bile olmaktadır. Türkiye, yeni ilaçların, yöntemlerin, aletlerin lansmanı için çok uygun bir ülkedir. Tamamı yabancı sermaye kökenli sektörün hiç bir çaba göstermesine gerek kalmadan tüp bebek merkezleri diğerleriyle rekabet adına “yeni teknolojiyi” hemen hasta hizmetine hatta büyük reklam kampanyalarıyla sokmaktadırlar. Veriler arttıkça ve sonuçlar değerlendirilip yöntemin gerçek etkinliği bilimsel çalışmalarla araştırılır hale gelinceye kadar zaten sektör ticari amacına çoktan ulaşmış olmaktadır. Bir başka deyişle, ülkemizde toplum “yeniliği” çok çabuk satın almakta, bilimsel kanıtlar arz-talep hızının arkasında kalmaktadır.
(Yazı içinde geçen terimler ve anlamları en son sayfadadır.)
Bu blog yazımda tüp bebek uygulamalarında klasik olarak uyguladığımız 40 yıllık temel aşamalara ek olarak çocuksuz çiftlerin hizmetine sunulan A’dan Z’ye “yenilikler” konusunda bir zihin cimnastiği yapacağız.
Önce yardımcı üreme teknolojileri çerçevesinde içinde bulunduğumuz gerçek durumun bir saptamasını yapalım.
- Tüp bebek başarısızlığının büyük çoğunluğu, embryo transferinden sonraki süreç ile ilgilidir.
- Bu başarısızlığın ana nedeni oosit / embryo / sperm kalitesinin düşüklüğü veya endometriumun gebeliğin implantasyonu için yeterli olmamasıdır.
- Yenilik arayışları embryoyu ve endometriumu iyileştirmeye yöneliktir.
Oosit / embryo / sperm kalitesini iyileştirmek için önerilen “mucizevi” yeni yöntemleri tek tek değerlendirelim:
A. İddia : Kadınlara androjenik hormonlar verilerek oosit kalitesi, dolayısıyla gebelik başarısı artırılabilir.
A1. İddianın gerekçesi : Kadın dolaşımında androjenik hormonlar (erkeklik hormonu) fizyolojik olarak üretilirler ve aslında estrojen (kadınlık hormonu) üretimi için androjen, olmazsa olmaz bir ön maddedir.
A2. Amaç : Overlerdeki oositleri içeren foliküllerin gelişmesi ve büyümesi için androjenlere ihtiyaç olduğuna göre yeterli oosit hücresi bulunmayan veya dışarıdan verilen hormonal uyarılara yeterli oosit yanıtı vermeyen kadınlara androjen desteği yapılarak çok sayıda ve sağlıklı oosit elde edebilmek.
A3. Klinik uygulama : Kadına düşük dozda testosteron veya DHEA hormonları vermek.
A4. Sonuçlar : Bazı seçilmiş olgularda beklenen yarar elde edilmiş ve gebelik oluşmuşsa da bilimde değerli olan karşılaştırılmalı, kontrollu, çok sayıda olguyu içeren çalışmalarda kadına androjen vermenin bir yararı kanıtlanamamış, verilme amacı olan klinik gebelik oranları artmamıştır.
B. İddia : Kadınlara büyüme hormonu verilerek yumurta hücrelerinin kalitesi, dolayısıyla gebelik başarısı artırılabilir.
B1. İddianın gerekçesi : Kadın organizmasındaki hormon yapımı, özellikle estrojen üretimi ve overlerdeki folikül olgunlaşması, büyüme hormonunun desteği ile olur.
B2. Amaç : Overlerde oositleri içeren foliküllerin gelişmesi ve büyümesi için büyüme hormonu veya benzeri etkili maddelere ihtiyaç olduğuna göre yeterli oosit hücresi bulunmayan veya hormonal uyarılara yeterli oosit cevabı vermeyen kadınlara büyüme hormonu desteği yapılarak çok sayıda ve sağlıklı oosit elde edebilmek.
B3. Klinik uygulama : Tüp bebek sürecinde kadınlara dışarıdan enjeksiyon halinde büyüme hormonu vermek
B4. Sonuçlar : Bilimsel çalışmalarda büyüme hormonu etkili desteklerin klinik gebelik oranlarına etkili olduğu gösterilememiştir.
C. İddia : Embryoyu saran zarda suni olarak açıklık yaratmak (assisted hatching) embryonun endometriuma implantasyon şansını artırır.
C1. İddianın gerekçesi : Blastosist evresindeki embryo hücrelerinin endometriuma yerleşmeden önce çevresindeki zona tabakasını zayıflatarak (hatching) uterusa tutunmayı kolaylaştırdığı bilinmektedir.
C2. Amaç : Embryonun endometriuma tutunmasını, dolayısıyla gebelik başarısını artırmak
C3. Klinik uygulama : Blastosist evresindeki embryo uterusa transfer edilmeden önce embryoyu saran kalın tabakanın (zona pellucida) laboratuarda lazer veya kimyasal madde ile inceltilmesi ve duvarına delik açılması (assisted hatching)
C4. Sonuçlar : Sadece seçilmiş olgularda, örneğin ileri kadın yaşında zona pellucidanın aşırı kalın olma riski yüksek olduğu için bu yöntem yararlı olabilir ama tüm olgulara rutin uygulama gebelik şansını artırmamıştır. Ayrıca bu işlem sırasında embryonun zedelenmesi riski vardır.
D. İddia : Dolaşımdaki hormonları doğal ortamındakine yakın şekilde çok az uyarmak veya hatta hiç hormonal uyarı yapılmadan doğal adet döngüsünde tüp bebek işlemini gerçekleştirmek başarıyı artırır.
D1. İddianın gerekçesi : Oositlerin dışarıdan verilen hormonlarla aşırı uyarılması, kadın dolaşımındaki estrojen hormonunun çok yükselmesine ve böylece ortamın başarılı gebelik için uygun olmamasına yol açmaktadır.
D2. Amaç : Doğal hormonal ortamında tüp bebek gebelik şansını artırmak
D3. Klinik uygulama : Tüp bebek tedavisini doğal adet döngüsünde hiç hormonal uyarı verilmeden veya overleri en az düzeyde uyararak uygulamak
D4. Sonuçlar : Hiç hormonal uyarı yapılmadan veya çok az uyarı ile yapılan tüp bebek denemeleri klinik gebelik başarısını çok önemli ölçüde azaltmıştır. Başka çalışmalardan biliyoruz ki elde edilen oosit sayısı, klinik başarı oranı ile paraleldir.
E. İddia : Uterusa transfer etmeden önce embryo biyopsisi ile preimplantasyon genetik tarama yapmak ve genetik olarak normal embryoları seçerek sadece onları transfer etmek gebelik başarısını artırabilir.
E1. İddianın gerekçesi : Tüp bebek başarısızlığının nedenleri arasında anormal kromozom yapılı oositlerin, dolayısıyla sağlıksız embryoların transfer edilmeleri sayılabilir.
E2. Amaç : Sadece normal kromozom yapılı embryoları transfer ederek gebelik şansını artırmak.
E3. Klinik uygulama : Blastosist aşamasındaki embryoların hücre biyopsilerinin alınıp genetik laboratuarında test edilmeleri, normal bulunanların dondurularak saklanmaları ve başka bir ay içinde transfer edilmeleri.
E4. Sonuçlar : Gerek genç kadınlarda gerekse 38-41 yaş kadın gruplarında genetik olarak normal embryoların transferi, genetik test yapılmadan yapılan transferlere kıyasla benzer tüp bebek gebelik başarı oranları sağlamıştır. Hatta transfer edilebilecek “genetik olarak sağlam” embryo bulunamadığı için hiç transfer yapılamayan kadın sayısı da az değildir. Bu kadınlardan bazıları daha sonra genetik tarama yapılmadan yapılan başka bir tüp bebek denemesinde, hatta tüp bebeksiz doğal süreçte sağlıklı bebek sahibi olmuşlardır.
Ek olarak genetik test bazen kromozomal bozukluğu atlayabilir veya normal embryoya hatalı şekilde anormal tanısı koyabilir. Ayrıca embryo biyopsisi ile hücre örneklemesi embryonun endometriuma tutunma şansını azaltabilir. Bazı embryolarda bütün hücreler kromozomal olarak aynı değildir. Mozaik yapıdaki bu embryolarda rapor edilen kromozom bozukluğu, belki de aslında gebelik başarısızlığının nedeni değildir, veya aksine normal hücre kromozom yapısı rapor edilmesine karşın aslında embryo sanıldığı gibi sağlıklı olmayabilir. Normal kromozomlu embryo hiç bulunamazsa bu mozaik embryolar da transfer edilebilir. Bütün bu tutarsızlıklar nedeniyle yine de devam eden gebeliklerde bebeğin kromozomal incelenmesi mutlaka istenmektedir. Devam eden gebeliklerde embryo biyopsi işleminin doğumdan sonraki ileri yaşam yıllarında sorun çıkarabilme olasılığı konusunda bilgimiz yoktur.
Sonuç olarak, önceki yıllarda önerildiği gibi 3. gün embryolarında (8 hücreli) genetik tarama yapılması kesinlikle anlamsızdır. Özellikle ileri yaş grubunda zaten çok fazla oosit ve embryo elde edilemediği için genetik tarama yapmak adına bazı embryolardan taviz vermek ve hatta gebelik başarı oranlarını düşürmek de olasıdır.
Bazı küçük çalışmalarda blastosist (5 / 6. gün) embryoların genetik testten geçirilmesinin, 37 yaş altı genç kadınlarda, en azından düşük sıklığını bir miktar azaltarak yararlı olabildiği iddia edilmiştir. Maliyetin yüksekliği ve olası avantaj / dezavantaj dengesi iyi düşünülmelidir.
Sonuçta genel kanaat, tüp bebekte genetik taramanın gebelik şansını artırmak adına önerilmemesi gerektiği şeklindedir. Ancak anne veya babadan çocuğa geçen belirgin bir tek gen hastalığı bulunmuşsa bu çiftlerde tüp bebek yapmak ve embryo biyopsisi ile hastalık taşımayan embryoyu transfer etmek, klinik değeri kanıtlanmış çok yararlı bir yaklaşımdır.
F. İddia : Tüp bebek tedavisinin birinci aşamasında yumurtalıkların dışarıdan enjeksiyonlarla uyarılması, çok sayıda oosit elde edilmesi amacı taşır. Öte yandan ne kadar çok oosit uyarılırsa o kadar yüksek düzeyde estrojen salgılanır. Tüm embryoların dondurulması, daha sonraki bir ayda çözündürerek embryo transferi yapılması, daha fizyolojik bir hormonal ortamda gebelik şansını artırabilir.
F1. İddianın gerekçesi : Aşırı yüksek estrojenik ortam, endometriumu embryonun tutunması için uygunsuz hale getirir. Böylece gebelik başarı oranı düşer.
F2. Amaç : Uygunsuz yüksek estrojenik ortamda embryo transferi yapmak yerine dondurulmuş embryoları, daha sonraki bir ay içinde çözündürerek estrojenik olarak yüksek olmayan fizyolojik bir ortamda transfer etmek başarıyı artırabilir. Ek olarak taze embryo transferi yapmamak, overlerin aşırı uyarılarak hiperstimülasyon gelişme riskini de ortadan kaldırır.
F3. Klinik uygulama : Tüp bebek yöntemiyle elde edilen embryoların tümüyle dondurularak saklanması, sonraki bir doğal süreçte transfer yapılması.
F4. Sonuçlar : 2018 Amerikan veri bankasındaki 83 bin tedavi sürecinde dışarıdan hormonal uyarıya hem normal, hem de düşük oosit yanıtı veren kadınlarda embryoları dondurup daha sonra transfer etme stratejisi, embryoların taze transferi olgularıyla karşılaştırıldığında daha yüksek gebelik başarısı getirdiği gösterilmişse de aslında ne ileri kadın yaşında ne de düşük yumurta rezervi (az sayıda yumurta sayısı) olan kadınlarda elde edilen tüm embryoların dondurularak saklanması ve daha sonra doğal siklusta transfer edilmesi ile ilgili güvenilir bir bilimsel tıbbi çalışma yoktur. Az sayıda olguyla, geriye dönük olarak yapılan arşiv çalışmalarında dondurup saklama / sonra transfer yönteminin yararı gösterilememiştir. Şu anda tüm embryoların dondurularak daha sonraki bir süreçte transfer edilmesiyle ilgili büyük bir kontrollu çalışma yürütülmektedir. Bu çalışmanın sonuçları belli olmadan yöntemin şu andaki değeri, artan tüp bebek maliyetiyle birlikte ve dondurulan embryolardan bazılarının çözündürülürken tahrip olabileceği de düşünülerek değerlendirilmelidir.
G. İddia : Şiddetli erkek infertilitesinde sperm hücresi oosit sitoplazması içine enjekte edilse bile (ICSI) bazen oosit aktivasyonu başarılamaz ve sonuçta fertilizasyon olmaz. Laboratuarda dışarıdan kalsium iyonofor kimyasalı ekleyerek oosit aktivasyonunu ve fertilizasyonunu sağlayabiliriz.
G1. İddianın gerekçesi : Fizyolojik şartlarda tek bir erkek sperm hücresi oositi aktive edebilir (canlandırabilir). Fertilizasyon (döllenme), aktivasyonu takibeder. Oositin uyarılamaması durumunda tüp bebek sürecinde laboratuarda sperm oosit ortamına kimyasal ilavesiyle fertilizasyon sağlanabilir ve gebelik şansı artırılabilir.
G2. Amaç : Oositin laboratuarda aktive adilmesi ve sperm ile fertilizasyon şansını artırmak
G3. Klinik uygulama : Tüp bebek sürecinde laboratuarda sperm oosit ortamına kalsiyum ionofor ilavesiyle sağlıklı embryo elde edilmesi
G4. Sonuçlar : Bilimsel olarak kalsiyum iyonofor ile oosit aktivasyonu tüp bebek gebelik başarı şansını artırmamıştır. Ek olarak işlem embryo kromozomal yapısını bozarak düşük sıklığının artmasına da yol açabilir.
H. İddia : Tüp bebek tedavisinde zaman atlamalı görüntü veren embryoskop (time lapse imaging) ile seçilen embryoların transferi daha yüksek gebelik başarısı getirir.
H1. İddianın gerekçesi : Uterusa nakledilecek embryonun seçimi gebelik başarısında önemlidir. Klasik yöntemde laboratuardaki enkübatörler içinde korunan ve büyümeleri, hücre bölünmeleri, sağlıklı gelişip gelişmedikleri günlük mikroskopik kontrollarla saptanır. Zaman atlamalı görüntüleme, günde bir incelenme yerine embryonun hiç enkübatörden çıkarmadan fotoğraf makinası ile video kamera arası bir yöntemle binlerce fotoğrafının seri olarak incelenebilmesini sağlar. Bu şekilde yakın gözlemle kromozomal açıdan normal ve en sağlıklı embryonun seçilebileceği iddia edilmiştir.
H2. Amaç : Günümüzde transfer edildiğinde sağlıklı bebek doğumuna ulaşacak en kaliteli embryonun seçimi, gelişme hızı, hücre sayısı ve hücrelerin görünümüne yani morfolojiye göre yapılmaktadır ve bunun güvenilir en iyi yöntem olmadığını biliyoruz. En iyiyi bulma çabaları sürüyor.
H3. Klinik uygulama : Zaman atlamalı görüntü kaydeden embryoskop aleti yüksek maliyetli, henüz emekleme döneminde ve etkinliği araştırma aşamasında olduğu için dünya üzerindeki ve ülkemizdeki sadece bazı tüp bebek merkezlerinde bulunan bir laboratuar düzeneğidir. Geleneksel embryo inceleme ve izleme yöntemi ile yeni teknolojik yöntem halen karşılaştırılmakta ve olası avantajları incelenmektedir.
H4. Sonuçlar : Başlangıç çalışmaları iyimser sonuçlar rapor etmişlerse de biriken bilimsel veriler, bu yöntemle seçilen embryo transferlerinin tüp bebek gebelik başarı oranlarını artırdığını gösterememişlerdir. Embryoya yüklediği bir riskin olmaması nedeniyle, infertil çiftler kendi embryolarının seçiminde maliyete ortak olarak bu yöntemi talep edebilirler.
İ. İddia : Oositi sperm hücrelerinin en iyisi ile döllendirirsek (intrastoplazmik morfolojisi seçilmiş sperm injeksiyonu – IMSI), embryomuz da en sağlıklı, böylece tüp bebek gebelik başarımız da en yüksek olur.
İ1. İddianın gerekçesi : Özellikle şiddetli erkek infertilitesinde oositin fertilizasyonunu garantiye almak için laboratuarda kültür ortamında spermin oositi kendi gücüyle fertilize etmesini beklemek yerine oosit sitoplazması içine bir mikropipet aracılığı ile spermi biz enjekte ederek (ICSI) oositi fertilize ediyor, yani döllüyoruz. Önceden açıkladığım bu ICSI yöntemine rağmen başarı elde edilemeyen tüp bebek denemelerinde eğer görünüş olarak en iyi morfolojiye sahip sperm hücresini özel bir mikroskopla 6000 üzerinde büyüterek seçersek (intrastoplazmik morfolojisi seçilmiş sperm injeksiyonu – IMSI) başarı oranlarını artırabiliriz.
İ2. Amaç : En normal görünümlü sperm hücresini seçmek, böylece fertilizasyon hızını, embryo kalitesini ve sağlıklı gebelik başarı şansını artırmak
İ3. Klinik uygulama : Daha önce başarısız ICSI denemeleri olan çocuksuz çiftlerde IMSI uygulamalarının geçmişi 20 yıla yaklaşmıştır. Başlangıçta birkaç küçük çalışmada yararlı olduğu gösterilmişse de güvenilir bilimsel çalışmalar ve veriler arttıkça IMSI yönteminin başarıyı artırdığı kanıtlanamamıştır.
İ4. Sonuçlar : Elimizde bilimsel kanıt olmamasına rağmen IMSI’nin anne adayı ve embryo için zararlı olmaması nedeniyle, önceki tüp bebek denemelerinde şiddetli erkek infertilitesine bağlı başarısız ICSI durumlarında yeni tüp bebek denemesinde IMSI uygulanabilir.
J. İddia : Oositi sperm hücrelerinin en iyisi ile döllendirirsek (fizyolojik intrasitoplazmik sperm injeksiyonu – PICSI), embryo da en sağlıklı, böylece tüp bebek gebelik başarısı da en yüksek olur.
J1. İddianın gerekçesi : Özellikle şiddetli erkek infertilitesinde oositin fertilizasyonunu garantiye almak için laboratuarda kültür ortamında spermin oositi kendi gücüyle fertilize etmesini beklemek yerine oosit sitoplazması içine bir mikropipet aracılığı ile spermi biz enjekte ederek (ICSI) oositi fertilize ediyor, yani döllüyoruz. Önceden açıkladığım bu ICSI yöntemine rağmen başarı elde edilemeyen tüp bebek denemelerinde eğer en iyi sperm hücresini seçersek (fizyolojik intrasitoplazmik sperm injeksiyonu – PICSI) başarı oranlarını artırabiliriz. En fizyolojik yöntemle sperm seçimi, vücudun doğal bir bileşimi olan, aynı zamanda oositi saran ortamın doğal yapısında da bulunan hyaluronik asid (hyaluronan) kullanılarak yapılır. İddia hyaluronan’ın bir mıknatıs gibi en iyi spermi seçmesi varsayımına dayanır.
J2. Amaç : En sağlıklı sperm hücresini en fizyolojik yöntemle seçmek, böylece fertilizasyon hızını, embryo kalitesini ve sağlıklı gebelik başarı şansını artırmak.
J3. Klinik uygulama : Daha önce başarısız ICSI denemeleri olan çocuksuz çiftlerde PICSI uygulamalarının 10 yıla yakın geçmişinde olumlu sonuçlar gösteren bazı çalışmalar raporlanmıştır. Yakın zamanda yayımlanan bilimsel değeri yüksek büyük bir seride ise klasik ICSI yöntemine bir üstünlüğü kanıtlanamamıştır. Bir 2019 çalışmasında PICSI’nin abortus oranlarını azalttığı gösterilmiştir.
J4. Sonuçlar : Anne adayı ve embryo için zararlı olmadığı, aynı amanda düşük olasılığını da azalttığı düşünülerek önceki tüp bebek denemelerinde şiddetli erkek infertilitesine bağlı başarısız ICSI durumlarında kanıtı olmamasına karşın PICSI’nin uygulanabileceği söylenebilir.
K. İddia : Oositi sperm hücrelerinin en iyisi ile döllendirirsek (mikroçip yöntemiyle sperm seçimi), embryo da en sağlıklı, böylece tüp bebek gebelik başarısı da en yüksek olur.
K1. İddianın gerekçesi : Önceden özellikle sperm sayısı ve hareketliliği düşük erkeklerde ICSI yöntemine rağmen bazen sperm hücrelerinin oositi dölleyemediği ya da döllenme olsa bile embryonun sağlıksız olması nedeniyle sağlıklı gebelik elde edilemediği konusundan bahsetmiştim. Bu durumda eğer mikroçip yöntemi ile en iyi sperm hücrelerini seçersek başarı oranlarını artırabiliriz.
K2. Amaç : İsminde mikroçip sözcüğü olsa da çip teknolojisiyle ilgisi olmayan bu basit düzeneğin içindeki mikroskopik kanallardan mikroakışkanlık esasına dayalı olarak en sağlıklı ve DNA hasarı en az olan sperm hücrelerinin seçilebildiği iddia edilmektedir. Sadece seçilen sperm hücrelerinin oositin stoplazması içine injekte edilmesiyle sağlıklı embryo elde edildiği değil, oluşan gebeliklerde düşük olasılığının da azaldığı iddia edilmektedir.
K3. Klinik uygulama : Boğalarda, farelerde ve diğer bazı deney hayvanlarında mikroçip kullanımı ile çalışmalar mevcutsa da insanda mikroçip düzeneği kullanılarak iddia edildiği gibi tüp bebek gebelik başarısının arttığını ya da düşük oranının azaldığını gösteren lokal, küçük olgu serileri dışında bilimsel değeri olan, uluslar arası, kontrollu, klinik çalışmalar mevcut değildir.
K4. Sonuçlar : Tek kullanımlı, dolayısıyla tedaviye ekstra maliyet yükleyen mikroçip yönteminin tüp bebek gebelik başarı oranını yükselttiği, düşük sıklığını azalttığı bilimsel olarak kanıtlanamamıştır.
L. İddia : Embryonun genetik yükünün yarısı sperm hücresinden gelir. Testislerde yapıldıktan olgunlaşana kadar geçen kabaca 2 aylık süreçte erkek sperm hücresinin DNA’sı (gebetik bilgi taşıyan nukleik asid) haraplanabilir. Sperm DNA’sının düzeltilmesi tüp bebek gebelik başarısını artırabilir.
L1. İddianın gerekçesi : Sperm DNA tahribatı ile gebe kalabilme yetisi arasında ilişki olduğu ileri sürülmüştür. Ancak kullanılan ölçüm testiyla bağlantılı olarak kanıtlar değişkendir.
L2. Amaç : İnfertil çiftlerde erkeğin sperm DNA hasarı beklenenin üzerinde ise (yüzde 30?) hasara neden olan faktörün ortadan kaldırılmasıyla doğal yoldan, aşılama veya tüp bebekle sağlıklı bebek doğumu şansını artırmak amaçlanmıştır.
L3. Klinik uygulama : Sperm DNA hasarı pek çok nedenle artabilir. Enfeksiyon, stres, yüksek ateş, ilaç kullanımı, sigara, alkol, kafein tüketimi, sağlıksız beslenme, hava kirliliği, kimyasallar, ileri yaş, varikosel, kemoterapi, radyoterapi, bu nedenlerden bazılarıdır. Altta yatan nedenin tedavisi dışında antioksidan, vitamin, mineral, bitkisel ürün gibi etkisi kanıtlanmamış ürünler sıkça verilmektedir.
L4. Sonuçlar : İnfertilite tedavisinde laboratuarda yapılacak sperm DNA tahribatı değerlendirmesinin rutin olmadığı ve sonucun yönetim planını etkilemeyeceği görüşü hakimdir. İddialar, çalışma sonuçları, “tedavi”lerin etkinlikleri çelişkili ve tartışmalıdır. Yeterli bilimsel veri mevcut değildir. Sperm DNA hasarı noktasında süreci kilitlemek yerine infertilite tanı ve yönetim planının kesin veriler üzerinden geciktirilmeden devamı esas olmalıdır.
Özetle, buraya kadar bahsedilen sperm, oosit ve embryo’yu daha sağlıklı hale getirme ve daha uygun hormonal ortamda transfer etme çabaları boşa çıkmıştır. Hiç bir yöntemin kanıtlanmış bir yararı gösterilememiştir. Buna karşın, pratikte her birisi hala yaygın şekilde uygulanmaktadır.
Bundan sonra tartışacağımız “teknolojik yenilikler”, embryonun endometriuma tutunmasını (buna tıp terimiyle implantasyon diyoruz) iyileştirecek, dolayısıyla gebelik başarısını artıracak yöntemlerdir. Kavram olarak tekrarlayan tüp bebek denemelerinde uterusa transfer edilen embryoların endometriuma tutunamamaları, tekrarlayan implantasyon başarısızlığı olarak adlandırılır. Daha açık ve net ifadeyle, 40 yaş altındaki bir kadında en az 3 denemede, en az 4 iyi kalite embryo transferine (taze ya da donmuş-çözündürülmüş) rağmen klinik gebelik olmamışsa buna tüp bebek tekrarlayan implantasyon başarısızlığı diyoruz. Aslında tanımlanan şartlarda klinik gebelik hızının tekrarlanan tedavi denemeleri sonucunda yüzde 75 olması beklenirdi.
M. İddia : Heparin blastosist gelişimi ve endometriuma tutunma aşamalarında moleküler düzeyde (büyüme faktörleri, sitokinler, selektin, LIF, MMP, TGF, CSF üzerinden) iyileştirici etki yapar. Tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında aynen tekrarlayan düşüklerde suçlandığı gibi trombofili yani pıhtılaşma fazlalığı, böylece damar beslenmesinin iyi olmaması da bir faktör olabilir.
M1. İddianın gerekçesi : Başarılı gebelik elde etmek için blastosist gelişimi ve implantasyon aşamalarında büyüme faktörlerini ve sitokinleri heparin ile modifiye etmek gerekebilir. Ayrıca uterus damar yapılarının embryonun tutunacağı endometriumu iyi beslemesi gerekir. Trombofili durumunda ise ailesel olarak pıhtılaşmaya bir eyilim vardır. Bu durum da endometriumun yeterli beslenmesini sınırlayabilir.
M2. Amaç: Cilt altı enjeksiyonlarla kan sulandırıcı (heparin veya düşük moleküler ağırlıklı heparin) verilip embryonun endometriuma tutunması ve sağlıklı bebek doğumu şansı artırılabilir.
M3. Klinik uygulama : Erken haftalarda başlanıp gebelik süresince cilt altı heparin enjeksiyonu yapılarak gebelik başarısı test edilmiştir.
M4. Sonuçlar : Kan sulandırıcı uygulamasının ne tüp bebek klinik gebelik başarısını ne de canlı doğum oranlarını artırmadığı bilimsel değeri yüksek karşılaştırmalı, kontrollu araştırmalarla kanıtlanmıştır.
N. İddia : Normal fizyolojik adet döngülerinde yumurtlamayı takip eden 2 hafta süresince dolaşımda progesteron denilen yumurtlama hormonu salgılanır ve asıl görevi gebeliğin tutunması için endometriumun hazırlanmasıdır. Bu nedenledir ki tüp bebek tedavisinde embryo transferini takip eden süreçte hastalara mutlaka dışarıdan progesteron hormon desteği verilir. Ancak yumurtlama sonrası sadece progesteron değil, estrojen düzeyleri de yükselir. Progesterona ek olarak estrojen de vermek, gebelik şansını artırır.
N1. İddianın gerekçesi : Ayrıca tüp bebek sürecinde verilen ilaçlara bağlı olarak yumurta toplanmasını takiben kan estrojeninde bir düşme de görülür. O halde, özellikle yumurta sayısı düşük ve hormonal uyarıya düşük yumurta yanıtı veren hastalara yumurtalar toplandıktan sonra sadece progesteron değil, estrojen desteği de vermeliyiz.
N2. Amaç : Tüp bebek denemelerinde dışarıdan estrojen ve progesteron hormon desteği ile başarı oranını yükseltmek
N3. Klinik uygulama : Tüp bebek sürecinde yumurtalar toplandıktan sonra başlamak üzere embryo transferi sonrası süreçte ve hatta erken gebelik sürecinde, normal adet döngüsü fizyolojisine uygun olarak dışarıdan progesteron desteğine ek olarak estrojen de verilerek sağlıklı bebek doğumu başarı oranını artırmak.
N4. Sonuçlar : Genel olarak ne klinik gebelik ne de canlı doğum oranlarında her hangi bir iyileşme gösterilememiştir. Özellikle yumurta sayısı düşük ve hormonal uyarıya düşük yumurta yanıtı veren hastalara seçici olarak kullanılması bazı çalışmalarda başarı oranlarını artırmıştır. Daha geniş vaka sayılı, kontrollu, karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç vardır. Sonuçlara bir yararı olmasa da transfer sonrası olası lekelenme, dolayısıyla gereksiz endişe olasılığını azaltır.
O. İddia: Aspirin uterus ve endometrium kanlanmasını artırarak tüp bebek başarı oranlarını artırabilir.
O1. İddianın gerekçesi : Aspirin inflamasyonu ve pıhtılaşmayı azaltır, ayrıca damar genişletici etkisi de vardır. Böylece uterus kan akımını artırarak tüp bebek gebelik şansını iyileştirebilir.
O2. Amaç : Embryonun endometriuma tutunma şansını artırmak
O3. Klinik uygulama : Embryo transferi sonrası günde 100 mg aspirin ağızdan verilerek gebelik test gününe kadar (istenirse erken gebelik sürecinde de) tedaviyi sürdürmek.
O4. Sonuçlar : Düşük doz aspirin tedavisinin başarı oranını iyileştirici bir etkisi kanıtlanamamıştır.
P. İddia : Annenin bağışıklık sistemindeki bozukluklar, baba kaynaklı yabancı genetik kodlar taşıyan embryonun reddine yol açabilir ve sonuçta gebe kalamama durumu veya düşükler ortaya çıkar. Annenin doğal bağışıklık sistemini baskılamak embryoyu reddetmesini önleyebilir.
P1. İddianın gerekçesi : Bağışıklık sistemi kendi genetik kodunda olmayan hücrelere karşı savaşır. Embryo annenin genetik kodundan farklıdır, bu durumda bağışıklık sisteminin yine de kendisinden farklı embryoyu reddetmemesi, onu tolere etmesi gerekir. Blastosistin (5. gün embryosu) dış tabakasındaki hücrelerden farklılaşan ve plasentayı oluşturan trofoblast fosfolipid moleküllerinin parçalanması, pıhtılaşmanın artmasına ve gebeliğin endometriuma doğru şekilde tutunmasına (implantasyona) engel olur.
P2. Amaç : Embryoyu reddeden anne organizmasının doğal bağışıklık mekanizmalarını baskılayarak embryonun endometrium tarafından reddedilmesini önlemek, böylece embryonun endometriuma tutunma şansını artırmak
P3. Klinik uygulama : Doğal bağışıklığın elemanı olan doğal öldürücü (natural killer- NK) hücrelerin kan örneklerinde ölçümü (hassasiyeti ve güvenirliği tartışmalı), damar içine immünglobulin (IVIG) enjeksiyonu veya iltihap hücreleri aracılarını baskılayan yine damar içinden soya yağı, gliserin ve yumurta fosfolipidlerinden oluşan “intralipid” verilmesi veya bağışıklık sistemini baskılayıcı, endometrial inflamasyonu ve endometrial NK hücrelerini azaltıcı etkileriyle kortikosteroid tedavisi ve ayrıca TNFα bloke edici ajanlar (adalimumab, infliximab) aynı amaçla denenmektedir.
P4. Sonuçlar : Bağışıklık sistemindeki bozukluğa bağlı nedenleri testlerle bilimsel ve doğru şekilde göstermek şu anda mümkün olmadığı için hiçbir nedene bağlanamayan tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında varsayımla IVIG, İntralipid ya da kortikosteroid uygulamaları yapılmaktadır. Yapılan sınırlı sayıdaki çalışmalarda tüp bebek gebelik başarısının bir miktar arttığı gösterilmiştir. Maliyet ve yan etkiler de dikkate alınmalıdır. Şöyle ki damar içine verilen IVIG bir depolanmış kan ürünüdür, dolayısıyla anaflaksi, yüksek ateş, enfeksiyon, aseptik menenjit, renal yetmezlik, damar tıkanması, hemolitik anemi gibi olası yan etkileri unutulmamalıdır. İntralipid infüzyonları başağrısı, baş dönmesi, bulantı, enfeksiyon ve pıhtılaşma eyilimi yaparken, kortikosteroidler örneğin Prednizolon, hipertansiyon, şeker hastalığı ve erken doğum risklerini artırır. TNFα bloke edici ajanlar septisemiye, tüberküloz gibi kronik hastalıklara, veya ciddi alerjik reaksiyona yol açabilirler. Şu anda yararlı olduklarını destekleyen bir veri yoktur. Bağışıklık sistemi ile ilgili tedavilerin ne kadar etkin ve emniyetli oldukları ancak bu konudaki bilimsel araştırmaların artmasıyla mümkün olacaktır. Unutulmamalıdır ki defalarca başarısız tüp bebek denemesini takiben hiçbir farklı yeni tedavi uygulanmadan da sağlıklı bebek doğumu elde edilebilmektedir. Hatta tüp bebeksiz, doğal yoldan bile..
Q. İddia : Endometriosis her ne kadar pek çok kadında gebeliği engelleyen bir neden bile değilse de bazı kadınlarda gebe kalmayı güçleştirebilir. İşte bu grupta endometriosis varlığı tüp bebek gebelik başarısını azaltır. Bu nedenle tüp bebek öncesi endometriosisin ilaçla baskılanması gebelik hızını yükseltir.
Q1. İddianın gerekçesi : 2006 yılında yapılmış küçük bir çalışmada tüp bebek öncesi 3-6 ay süreyle verilen tıbbi tedavinin gebelik başarısını artırdığının gösterilmesi
Q2. Amaç : Tüp bebek tedavisinden hemen önceki 3-6 ay boyunca ilaçlarla estrojen salgısını, böylece endometriosisi baskılayarak gebelik başarısını artırmak
Q3. Klinik uygulama : Önceleri küçük olgu sayıları olan araştırmalar, daha sonraları ise bilimsel olarak güvenilir şekilde tüp bebek öncesi ilaç verilen ve verilmeyen kadınlarda gebelik başarısının karşılaştırılması çalışmaları yapılmıştır.
Q4. Sonuçlar : Güvenilir bilimsel çalışmalarda tüp bebek öncesi 3 aylık endometriosis tedavisinin başarıyı artırıcı etkisi gösterilememiştir. Ayrıca olumsuzluk olarak tüp bebek uygulamasında daha yüksek dozda uyarıcı hormon kullanılması gerektiği gösterilmiştir.
R. İddia : Akapunktür uterus kanlanmasını artırır, uterusu gevşetir, yumurtalık cevabını hızlandırır. Tüp bebek stresini azaltır.
R1. İddianın gerekçesi : Bazı küçük, güvenirsiz çalışmalarda gebelik başarısının arttığı iddia edilmiştir.
R2. Amaç : Tüp bebek öncesi kadınların akapunktür seanslarıyla hazırlanması, böylece gebelik hızının yükseltilmesi
R3. Klinik uygulama : Tüp bebek öncesi ve süresince akapunktür uygulamaları
R4. Sonuçlar : Akapunktürün tüp bebek gebelik başarısına olumlu ya da olumsuz etkisi yoktur.
S. İddia : Tüp bebek öncesi endometriumu çizmek, travma oluşturmak, iyileşme sürecinde lokal olarak bazı kimyasalların ve hormonların açığa çıkmasına yol açarak, hatta bazılarına göre genleri aktive ederek embryonun tutunma, dolayısıyla gebelik şansını artırabilir.
S1. İddianın gerekçesi : Geçmişte bazı küçük, bilimsel olmayan yayınlarda endometriuma uygulanan çiziklerin gebelik şansını artırdığı iddia edilmişti.
S2. Amaç : Embryonun endometriuma tutunma şansını artırmak için endometriumun travmatize edilmesi
S3. Klinik uygulama : Tüp bebek uygulanacak adet döngüsünün ilk birkaç gününde bir kateter ile (örneğin pipel kateter ile) uterus içine girilerek endometriumda bir alanın zedelenmesi ve son birkaç ay içinde endometriumun zedelenmesine yönelik histeroskopi, sonohisterogram vb. işlemler uygulamak.
S4. Sonuçlar : Bilimsel çalışmalara göre tüp bebek gebelik başarısını artırmak amaçlı uygulanan endometriumu çizme, zedeleme çabalarının bir yararı yoktur. Bu konuda çalışmalar devam etmektedir. Ayrıca az olasılık da olsa endometriumu çizme işlemi enfeksiyona yol açabilir.
T. İddia : Hyaluronan denilen embryo tutkalı, tüp bebekte embryonun endometriuma tutunma şansını, yani gebelik başarısını artırır.
T1. İddianın gerekçesi : Bir kaç sınırlı sayıda çalışmada embryo tutkalının tüp bebek gebelik başarı şansını yüzde 10 artırdığı gösterilmiştir.
T2. Amaç : Tüp bebeğin en başarısız süreci embryoyu endometriuma transfer ettikten sonrasıdır. Her ne kadar sağlıksız embryoların tutunması şansı düşükse de genel olarak başarı şansını artırmak için ortama zararlı etkisi gösterilmemiş biyolojik bir tutkal eklenerek en azından sağlıklı embryoların tutunma şansını artırmak amaçlanmıştır
T3. Klinik uygulama : Embryo transferi sırasında ortama hyaluronan eklemek.
T4. Sonuçlar : Tutkalın yararının desteklenmesi ve her tüp bebek işlemine eklenmesi için elimizde bilimsel kanıt yoktur.
U. İddia : Döllenmiş oositler, embryo gelişiminin ilk sürecini uterus kültürü içinde geçirirse gebelik şansı artar.
U1. İddianın gerekçesi : Geleneksel tüp bebekte oositler özel kültür sıvısı içinde laboratuardaki doğal uterus uyumlu ısı, PH, oksijen, karbon dioksit ortamında inkübatör denilen dolaplar içinde tutulurlar. Bunun yerine eğer döllenmiş oositler bir araç içinde kadının uterusu içine yerleştirilir ve embryo gelişmesinin başlangıç aşamaları içeride bırakıldığı birkaç saat içinde gerçekleştirilirse, tüp bebek gebelik başarısı artırılabilir.
U2. Amaç : En azından kısa bir süre için de olsa embryo erken gelişmesini doğal uterus ortamında gerçekleştirmek
U3. Klinik uygulama : Bir özel araç içinde embryo gelişiminin ilk birkaç saatini uterus endometrial boşluğu içinde, sonrasını ise yine laboratuardaki inkübatörlerde sürdürmek.
U4. Sonuçlar : Henüz uterus kültürünün tüp bebek gebelik başarısında bir artış sağladığı gösterilememiştir. Fizyolojik olarak da aslında erken embryo gelişmesi, uygulandığı gibi uterus içinde değil, fallop tüpleri içinde gerçekleşmektedir.
V. İddia : Tüp bebek öncesi histeroskopi (uterus içi endometrial boşluğun ışıklı ve mercek sistemi olan endoskopik bir aletle gözle incelenmesi ve gerekirse anormalliğin cerrahi olarak düzeltilmesi), gebelik başarı oranlarını artırır.
V1. İddianın gerekçesi : Embryonun transfer edildiği aşama sonrası, tüp bebek tedavisinin en az bilinen ve başarı oranlarının en fazla azaldığı düşünülen sürecidir. Endometrial boşluğu değerlendiren güvenilir yöntemler arasında 2 boyutlu klasik ultrason, histerosalpingografi, uterus içine sıvı enjekte edilerek yapılan salin histerosonografi sayılabilir. En tanı değeri yüksek olanları (yüzde 99-100) ise 3 boyutlu ultrason ve histeroskopidir. Üreme yetisi azalmış kadınların bazılarında uterus içinde polip, myom, yapışıklık, doğuştan şekil bozuklukları ve sezaryen sonrası nişler olabilir. Bu sorunların ortadan kaldırılması tüp bebek gebelik başarı oranlarını artıracaktır.
V2. Amaç : Olası endometrial anormalliklerin tüp bebek öncesi her kadında veya sadece başarısız tüp bebek denemesi olan kadınlarda araştırılması ve işlem öncesi düzeltilerek gebelik şansının artırması
V3. Klinik uygulama : Endometrial polipler en sık bulunan uterus içi anormalliklerin başında gelir ve büyük çoğunluğu şikayet vermedikleri için ancak araştırıldıklarında tesadüfen bulunurlar. Poliplerin çıkarılmasıyla gebelik şansının artırılabildiği konusunda veriler çelişkilidir. Bilimsel değeri yüksek karşılaştırmalı çalışmalarda poliplerin çıkarılmasının tüp bebek gebelik başarısını artırmadığı rapor edilmiştir.
V4. Sonuçlar : Tüp bebek öncesi her kadına hatta tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı olan kadınlara ultrason ve sonohisterografi ile bir şüpheli durum gösterilmedikçe histeroskopi yapılmasının gebelik başarısını artırdığı kanıtlanamamıştır, dolayısıyla histeroskopi ameliyatının her kadına önerilmesi anlamlı değildir.
Kararın bireyselleştirilmesi şarttır. Tekrarlayan başarısızlıklarda ultrason ile endometrial boşlukta bir sorun olabileceği öngörülüyorsa histeroskopi seçici olarak uygulanabilir. Poliplerin sayısı, büyüklüğü, yerleşme yerleri, elimizde bulunan embryo sayı ve kalitesi, kaçıncı tüp bebek denemesi olduğu, kadının yaşı ve daha pek çok faktöre göre karar verilmelidir. Aynı durum, myomlar için de geçerlidir. Genel olarak endometrial boşluğu etkilemeyen myomların infertilite ile bağlantılı olmadıklarına inanılmaktadır. Uterus boşluğunda olmasa da rahim duvarı içine büyüyen 5 cm üzerindeki myomların alınması, rahim dışına büyüyen hiçbir myoma, boyutuna bakılmaksızın dokunulmaması genel kabul gören önerilerdir. Boyutları 3 cm’ye kadar olan endometrial polip ve myomların çıkarılmaları veya çıkarılmadan yerlerinde bırakılmalarının üreme üzerine etkileri şu anda çok merkezli bir çalışma ile araştırılmakta ve sonuçların 2022 yılında elde edileceği düşünülmektedir. Endometrial yapışıklıklar adetin azalması hatta durması ile görülen ve mutlaka histeroskopik olarak açılması gereken patolojilerdir. Doğuştan uterus boşluğunu perde gibi bölen septum ve subseptum patolojilerinin önceden histeroskopik olarak rezeke edilmeleri gereklidir. Diğer hiçbir doğuştan uterus anomalisinin (arkuat, unikornuat, bikornuat vb.) cerrahisi ile gebelik başarı oranlarının arttığı kanıtlanamamıştır. Sezaryen sonrası nişler lekelenme yapabilirlerse de gebeliği engelledikleri konusunda veri ve kanıt yoktur.
W. İddia : Tüp bebek tedavisinde embryo transferi sırasında endometrial boşluğa human koryonik gonadotropin (hCG) enjeksiyonu yapılması gebelik başarısını artırır.
W1. İddianın gerekçesi : hCG salgısının endometriumda damarlaşmayı artırıcı büyüme faktörlerini ve enzimleri uyardığı gösterilmiştir. Dolayısıyla embryonun endometriuma tutunması, yani implantasyonu için hCG önemli rol oynayabilir.
W2. Amaç : Endometriumdaki damarlanma, yani kanlanmayı artırarak transfer edilen embryonun tutunma şansını, yani klinik gebelik başarısını artırmak
W3. Klinik uygulama : Embryo transferinden 5-10 dakika önce veya yumurta toplandıktan hemen sonra endometrial boşluğa kültür ortamı içinde 100-500 ünite arasında değişen dozlarda hCG verilerek gebelik başarısının arttığı bazı küçük çalışmalarda iddia edilmişse de yöntemin yararı kontrollu ve karşılaştırmalı bilimsel çalışmalarda kanıtlanamamıştır.
W4. Sonuçlar : Embryo transferiyle birlikte endometrial boşluğa hCG hormonu verilmesi çabası tüp bebek gebelik başarı oranlarını artırmaz.
X. İddia : Tüp bebek tedavisinde endometrial boşluğa granulosit koloni stimülan faktör (G-CSF) enjeksiyonu gebelik başarısını artırır.
X1. İddianın gerekçesi : G-CSF ve benzeri sitokinlerin salgılarının endometriumda damarlaşmayı artırdığı, endometriumu kalınlaştırdığı ve enzimleri uyardığı gösterilmiştir. Dolayısıyla embryonun endometriuma tutunması, yani implantasyonu için G-CSF önemli rol oynayabilir.
X2. Amaç : Endometrium ortamını iyileştirerek transfer edilen embryonun tutunma şansını, yani klinik gebelik başarısını artırmak
X3. Klinik uygulama : Oositlerin nihai olgunlaşmasını sağlamak için yapılan human koryonik gonadotropin enjeksiyonu gününde endometrial boşluğa 300 mcg (0.5 ml) G-CSF verilerek gebelik başarısının arttığı bazı küçük çalışmalarda iddia edilmişse de yöntemin yararı kontrollu ve karşılaştırmalı bilimsel çalışmalarda kanıtlanamamıştır.
X4. Sonuçlar : Endometrial boşluğa G-CSF verilmesi çabası tüp bebek gebelik başarı oranlarını artırmaz.
Y. İddia : Bazı çiftlerin tekrarlanan tüp bebek uygulamalarında kaliteli embryo transferlerine rağmen bebek sahibi olamadıklarından bahsetmiştim. Bu olgularda anne adayının plazmasından platelet (pıhtılaşma yapan kan hücreleri) zengin plazma (PRP) elde ederek bunun uterus içine verilmesi gebelik başarısını artırır.
Y1. İddianın gerekçesi : Bazı klinik öncesi temel bilim çalışmalarında büyüme faktörleri ve sitokin ve benzeri molekülleri artırarak, doku damarlanması ve beslenmesini iyileştirerek PRP’nin endometrial kalınlığı ve fonksiyonu da artırdığı gösterilmiştir. Buna dayanılarak tüp bebek tedavi süreçlerinde embryo transferini başarılı hale getirmek amacıyla endometrial boşluğa PRP infüzyonu yapılması önerilmiştir.
Y2. Amaç : Rahatlıkla söyleyebilirim ki son yıllarda tıbbın her konusunda PRP yaygın olarak kullanılmakta ve lokal olarak verildiği her dokunun iyileştiği, daha da ötesi “gençleştiği” iddia edilmektedir. Ortopedide, spor hekimliğinde bağlar ve eklemler içine, dermatoloji ve kozmetolojide cilt, saçlı deri içine, cilt altı dokusuna, jinekolojide servix (rahim ağzı) ve vulva dokularına, oositlerin tükenmesi ve iflasında overlerin içine, plastik ve rekonstrüktif cerrahide tüm estetik amaçlı ameliyatlara destek olarak, cinsel disfonksiyonlarda klitoris ve vajinanın gençleştirlmesi için dokuların içine PRP enjeksiyonu, “her derde deva” bir uygulama haline gelmiştir. Tüp bebek gebelik başarısızlığında da neden denenmesi di ki?
Y3. Klinik uygulama : Anne adayının 15-50 ml. venöz kan örneği alınıp santrifüj edilir, farklı kan hücrelerini içeren kısımları birbirinden ayırt edilir, platelet hücreleri zengin kısmı biriktirilir. 30 ml. kan örneğinden 3-5 ml PRP elde edilebilir. Görüleceği gibi işlem, kadının kendi kanından elde edilen ve sıradan laboratuar işlemleri ile hazırlanan, basit bir uygulamadır ama beklenti çok büyüktür. Tüp bebek gebelik başarısını artırmak amaçlı kullanımı embryo transferinin yapılacağı endometrial boşluk içine PRP uygulamasıdır.
Y4. Sonuçlar : Küçük vaka serilerinin raporlarına göre gebelik başarı oranları yüzde 90 düzeylerindedir. Benim görüşüm, elimizde hiçbir güvenilir bilimsel kanıt olmadığı için en azından şu anda bu yöntem çocuksuz çiftlerin çaresizliğini istismar eden ticari bir girişimdir. Önceki pek çok yöntemde olduğu gibi, henüz etkinliği kanıtlanmamış bir denemeden ibarettir.
Z. İddia : Tüp bebek gebelik başarısızlığının en sık yaşandığı dönem embryonun uterusa transfer edilmesinden sonrasıdır. Bunun nedeni olarak embryo transferi sırasında endometriumun implantasyon için uygun olmadığı iddia edilmektedir. Yine iddiaya göre eğer endometrial biyopsi ile alınan doku “endometrial reseptivite analizi” (ERA) ne gönderilir ve hangi gün transfer edilmesi gerektiği önceden öğrenilirse gebelik başarı oranı yükselir.
Z1. İddianın gerekçesi : Testi keşfeden uluslar arası kurum, binlerce tüp bebek kliniğinde on binlerce kadında ERA testinin uygulandığını ve tüp bebek başarısızlığından her 10 kadından üçünde yanlış günde transferin sorumlu olduğunu iddia etmektedir.
Z2. Amaç : Tüp bebek sürecinde endometriumun embryo implantasyonu için en hazır olduğu günde embryo transferinin gerçekleştirilmesi ile yüksek gebelik başarısı elde edilmesi öngörülmüştür.
Z3. Klinik uygulama : Basit bir pipel kateter biyopsisi ile alınan kadının endometrium örneği, yöntemin ruhsatını ticari olarak elinde bulunduran uluslar arası firma adresine (Igenomix) maliyeti ile birlikte gönderilir. ERA “microarray” ile ikiyüzün üzerinde gen incelenerek en uygun embryo transfer günü kısa sürede geri rapor edilir. Böylece dondurulmuş / çözündürülmüş embryolar, kişiselleştirilmiş embryo transfer zamanlaması ile dışarıdan estrojen ve progestin verilerek hazırlanmış endometriuma “doğru zamanda” embryo transferi yapılarak yüksek gebelik başarısı elde etmek amaçlanır.
Z4. Sonuçlar : Küçük olgu gruplarında elde edildiği rapor edilen başarı oranları dışında elimizde bu pahalı yöntemin tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında çözüm olduğunu kanıtlayan hiçbir veri mevcut değildir. Bu yöntemin günlük pratikte önerilebilirliği ve uygulanabilirliği için henüz çok erkendir.
Sonuç olarak, görüleceği gibi tüp bebek yöntemi 40 yılı aşan geçmişine rağmen sadece doğal yolla gebe kalma şansı olmayan çocuksuz çiftler için bir ümit ışığıdır ve bu çiftler için son derece başarılıdır. Dolayısıyla, doğal yolla gebe kalma şansı olan çiftlerde gebeliği engelleyen nedenlerin ayrıntılı değerlendirilmesi ve bulunan engellerin doğru şekilde tedavisi esastır.
Tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı, çocuksuz çiftler için maddi ve manevi açılardan sancılı bir süreçtir. Bu yazıda kendilerine çözüm olarak sunulabilecek çeşitli yöntemlerin güvenirlikleri ve etkinlikleri özetlenmiş ve tartışılmıştır. Tıp biliminde esas, sadece etkinlikleri kanıtlanmış ve güvenilir tanı ve tedavi yöntemlerinin uygulanmasıdır. Aksi taktirde deneysel uygulamalar olarak değerlendirilir. Tıp uygulamalarında ilaç, araç gereç, teknolojik alet sektörleri ağırlıkları giderek artan şekilde yer almaktadırlar, dolayısıyla konunun ticari boyutları da hiç bir zaman göz ardı edilmemelidir.
02.11.2019
Prof. Dr. Kutay Biberoğlu
Ankara
Yazı içinde geçen terimler ve anlamları
Adet döngüsü = Bir adet kanamasının başlangıcından bir sonrakinin başlangıcına kadar geçen ortalama 21-35 günlük süreç
Androjenik hormonlar = testosteron gibi erkeklik hormonu veya DHEA gibi benzerleri (kadında overlerde salgılanan ana hormon, kadınlık hormonu yani estrojendir, ancak estrojene dönüşüm için önce erkeklik hormonu olan testosteron da az miktarlarda overlerden salgılanmaktadır. Erkekte testislerde salgılanan asıl hormon erkeklik hormonu testosterondur ama aynı zamanda estrojen de az miktarda salgılanmaktadır)
Tüp bebek tedavisi = in vitro fertilizasyon ve embryo transferi
İn vitro fertilizasyon = laboratuarda, vücut dışında oosit hücresinin sperm hücresi ile döllendirilmesi
ICSI = intrasitoplazmik (oosit sitoplazması içine) sperm (mikropipet içinde) injeksiyonu
Embryo transferi = embryonun ince bir kateter içinde uterus endometrial boşluğu içine bırakılması
Over = kadında yumurtalık
Folikül = overler içinde tek bir oositi içinde koruyup besleyen, içi estrojenik sıvı ile dolu, bir adet döngüsü içinde çapı 18-20 mm’ye kadar büyüyüp olgunlaşan, daha sonra çatlayıp içindeki oositi serbestleştirerek yeni adet kanamasının başlangıcına kadar estrojen ve progesteron salgılayan yapı
Oosit = kadında yumurta hücresi (gözle görülebilir en büyük insan hücresi – nokta büyüklüğünde)
Sperm = erkek tohum hücresi
Kromozom = Organizmamızdaki milyonlarca hücreden her birisinin çekirdeği içinde 23 adet bulunan DNA paketleri
Gen = Kromozomların belirli bir kısmını oluşturan nükleotid dizisi, biyolojik kalıtım birimi
Endometrium = Uterusun içini döşeyen, gebelik durumunda estrojen ve progesteron etkisiyle kalınlaşıp erken gebelik ürününün tutunduğu, gebelik olmaması durumunda adet kanamasıyla dışarıya dökülen doku, örtü
İmplantasyon = embryonun endometriuma tutunması
Embryo = erken gebelik ürünü
- gün embryosu = 3-4 gebelik hücresi – blastomer içerir
- gün embryosu = 7-8 gebelik hücresi – blastomer içerir
Blastosist = 5-6. gün embryosu – yaklaşık 200-300 hücreden oluşur.
Hiperstimülasyon sendromu =
Dışardan verilen hormon iğneleriyle çok fazla folikül uyarılması sonucu overlerin büyük kistlere dönüşmesi, karın içinde, hatta bazen göğüs boşluğunda sıvı birikmesi, karın ağrısı, karın şişliği, nefes darlığı, idrar azalması yakınmalarıyla oluşan bir klinik tablo. Şiddetine göre hastanede gözlem altında tutmak, karından sıvı boşaltmak, kan sulandırıcı vermek yönetim planı içinde kullanılabilir. Gebelik hormon değeri düştükçe (hCG / LH) tablo kendiliğinden gerileyecektir.