Hastalarımın önemli bir kısmı, daha önce kendilerine konulan tanının doğruluğunu sorgulamak için başvurur; “ultrasonda gördüler, yumurtalıklarımda gerçekten kist var mı?” “polikistik over olduğum söylendi, doğru mu?” ya da “henüz denemiyorum ama benim çocuğum olmazmış, öyle mi?”. Bazıları da daha önce önerilen tedavi yöntemi konusunda aydınlatılmak ister; açık ara en sık yöneltilen iki sorudan ilki, “acilen tüp bebek yaptırmam söylendi, yaptırayım mı?” ve “gebeliğimde düşük olmaması için aspirin ve kan sulandırıcı iğne önerildi, kullanayım mı?”.
Üreme tıbbının doğrudan kadın sağlığını ilgilendiren en önemli sorunudur düşükler. Doğal olarak jinekologları da en çok uğraştıran, yine erken gebelik döneminde başlayan kanama ve / veya ağrı, yani düşük şüphesidir. Gebelik haftası ilerledikçe düşük olasılığı azalırsa da tanım olarak 12. haftadan önceki kayıplara erken düşük (abortus) diyoruz. Klinik olarak gebe olduğu bilinen kadınların yüzde 15’i düşük yapar. Diğer bir deyişle, ortalama her 6 gebelikten bir tanesi erken haftalarda kaybedilir. Bu sadece farkında olduğumuz düşüklerin görülme sıklığıdır. Aslında erkek tohum hücresinin (sperm) kadın yumurtasını (oosit) döllediği her olguyu yani oluşan gebeliklerin tamamını sayarsak bunların yüzde 70 kadarı, henüz kadının gebe kaldığı bile anlaşılamadan telef olup kaybolur. Çoğunun nedeni genetik anormalliklerdir yani erken gebelik ürününün kromozomları bozuktur ve bir bakıma bu sağlıksız gebelikler seçime tabi tutularak doğa tarafından bertaraf edilirler. Eğer her gebelik kalıcı olup devam etse ve doğumla sonuçlansaydı, etrafımızda pek çok özürlü insan ile karşılaşırdık. Bu açıdan bakıldığında sağlıklı insanlar olarak bizlerin, bütün bu doğal seçim süreçlerinden başarıyla geçmiş şanslı bireyler olduğumuz söylenilebilir.
Düşük yapan kadınların kaybedilen gebelikten kendilerini sorumlu tutmaları yersizdir çünkü düşüklerin nedeni, yaptıkları veya yapmadıkları her hangi bir davranışla ilgili değildir. Tüm erken gebelik kayıplarının ortalama yarısında neden, erken gebelik ürünündeki (embryo / fetus) genetik anormallik, bir diğer deyişle kromozom bozukluklarıdır. Kadın yaşı ne kadar 35’in üzerinde ise sağlıksız gebelik, bir diğer deyişle düşük olasılığı o kadar artar. Örneğin 40 yaşında gebe kalan bir kadında bu olasılık yüzde 50’ye, 45 yaşında yüzde 80’e çıkar. Özellikle iyi kontrol edilmeyen diyabet, troid hormon bozuklukları, hipertansiyon ve benzeri kronik hastalıklar düşük riskini artırırlar. Hiç kuşkusuz sigara, alkol, yüksek doz kafein ve bazı ilaçların kullanımı da risk faktörleri arasındadır. Bilinmelidir ki gebe kalındıktan sonra yapılacaklar son derece sınırlıdır. Bilinçli bir kadının daha planlama aşamasında, örneğin gebe kalmadan 3 ay önce, bir kadın hastalıkları uzmanı tarafından değerlendirilmesi gerekir. Her durumda, ne yapılırsa yapılsın ya da ne yapılmazsa yapılmasın, genç ve sağlıklı kadınların önemli bir kısmında gebelik erken dönemde sonlanır. Hekim sadece, gebelik hormonu değerlerini izleyerek, daha sonraki haftalarda ise ultrason ile gebeliğin düşecek, sağlıksız bir gebelik mi yoksa devam edecek, sağlıklı bir gebelik mi olduğu konusunda bilgilendirme yapabilir. Doktor muayenesinin düşük riskini artıracağı endişesi ise sadece bir safsatadır. Daha anlaşılır bir ifadeyle, bir kadın sağlıklı bir gebeliği doludizgin at binerek ya da ip atlayarak düşüremeyeceği gibi, sağlıksız bir gebeliği de pamuklar içinde parmağını bile oynatmadan sırt üstü yatsa bile düşmekten kurtaramaz
Girişteki bu temel bilgilerden sonra konu başlığını yani “Erken gebelik kaybı önlenebilir mi? Düşüklerin tedavisi var mıdır?” sorularını inceleyelim. Gebeliğinin henüz başında lekelenmeye başlayan bir kadın doktoruna endişe, korku ve panik içerisinde, tedavi olmak ve gebeliğinin sağlıklı şekilde devamını sağlamak beklentisi içinde gider. Kanamanın nedeni yaşamsal tehlike oluşturan bir dış gebelik ya da halk arasında üzüm gebeliği diye de adlandırılan molar gebelik de olabilir. Bu nedenle, hiçbir yakınma olmasa bile erken gebelikte hekime muayene olmak şarttır. Bu olasılıklar dışlandıktan sonra gebe kadına incelemeler sonucunda sadece taşıdığı gebeliğin geleceği ile ilgili bilgilendirme yapılması, çoğu kadın için tatmin edici değildir. Mutlaka ilaç hatta ilaçlar verilmesini bekler. Kendisi beklemese konu komşu, akrabalar bunu bekler. Beklentisi karşılanmamışsa, hemen daima daha “ilgili” ve “bilgili” bir başka hekim arar. Ne de olsa çocukluktan bu yana duydukları “lafla peynir gemisi yürümez”, “kuru laf karın doyurmaz” atasözlerinin bir hikmeti olsa gerektir. Bir faydası olmayacaksa doktor ne işe yarar?. Zaten büyüklerinden, komşularından, arkadaşlarından kanamalı gebelere hep haplar, iğneler, fitiller verildiğini de duymuştur. Kanaması başlayınca kocası, kaynanası, diğer akıl hocaları doktora gelene kadar hep “iş yaptın”, “ağır kaldırdın”, “yatıp dinlenmedin” suçlamalarında da bulunmuşlardır. Kan değerlerine ve ultrasona bakıp “merak etmeyin, gebeliğiniz sağlıklı görünüyor. Kanamanız ve/veya ağrınız artarsa haber verin. Bir hafta sonra kontrola gelin” deyip gebe kadını eve yollayan bu doktor eski köye yeni adet mi getiriyor? Ya da olumsuz senaryoda, “gebeliğiniz sağlıklı değil, düşük olması kaçınılmaz” denilen gebe kadın, doktora inanıp da kaderine mi küsecek? Her iki durumda da ilaç(lar), iğne(ler), mutlak yatak istirahati öneren bir başka doktor bulunacaktır. Zaten hiçbir şey yapmadan da devam edecek sağlıklı bir gebelik ise (erken gebelikte kanaması olan gebelerin çoğu sağlıklı bebek doğurur) tedavi veren doktor başarılı kabul edilecek, ilaçlara iğnelere rağmen gebeliğini kaybeden bir kadın ise doktorunun ve kendisinin tüm çabalarına karşın elden gelen her şeyin yapıldığı iç rahatlığıyla durumu kabullenecektir. Oysa sağlıksız gebelikte yapılması gereken tek doğru yaklaşım, gebeliğin sağlıklı koşullarda sonlandırılması olmalıdır. Eşler arasında kan uyuşmazlığı varsa sonraki gebeliklerin olumsuz etkilenmemesi için koruyucu iğne yapılmalıdır. Sonucun geciktirilmesi, gebe kadının gereksiz yere oyalanması, sorunun sürüncemeye bırakılması, bilinçli ve aydın olmayan hasta profilinin değişmez kaderidir ve kadın sağlığı açısından tehlikelidir de.
Erken gebelik kanamalarında düşük önlenmesi amaçlı progesteron tedavisi
Türkiye’de erken gebelik kanaması olan hastalara ya vajinal fitil ya hap ya da iğne şeklinde progesteron hormonu verilmesi alışkanlığı çok yaygın, bir o kadar da gereksiz, hatta sakıncalı bir yaklaşımdır. Alışkanlık, bilgi eksikliği veya ‘ben vermezsem nasıl olsa bir başka hekim verecektir’ mantığı, adını ne koyarsanız koyun, dünyada örneği olmayan, ülkemize özgü bir uygulamadır. Progesteron, hiç kuşkusuz gebeliğin oluşması ve devamı için son derece gerekli bir hormondur. Erken gebelikteki kromozomal bozukluk nedeniyle kaçınılmaz olan düşük olayının, dışarıdan ilaç olarak progesteron verilerek önlenmesi düşüncesi temelden hatalıdır. Eğer gebelikte gerçekten kan progesteron değerleri beklenen değerlerin altında ise bunun nedeni, gebeliğe yol açan döllenen yumurtanın daha başlangıçtan sağlıksız olması ya da dış gebelik veya benzeri anormal gebeliklerin varlığıdır. Her durumda, dışarıdan verilecek progesteronun hiçbir mantığı olmadığı gibi gerçek tanıyı ve sonucu da geciktirmekten başka hiçbir işe yaramaz. Kuramsal olarak progesteron eksikliğinin düşüğe yol açtığına inansak bile (ki böyle bir şey yoktur) hap, fitil ya da iğnenin içindeki progesteronun dozu, ancak bir göle bırakılan damla kadar etkili olabilecektir. Erken gebelikte progesteron tedavisinin tek kullanım yeri, tüp bebek tedavisi uygulanan kadınlardır. Bunun dışında, yararı bilimsel çalışmalarla kanıtlanmadığı sürece progesteron verilerek “düşük önleme” denemesi, sadece kötü tıp uygulamasının bir örneği olabilir.
Tekrarlayan erken gebelik kayıplarının önlenmesinde progesteron tedavisi
Ardı ardına tekrarlayan üç veya daha fazla sayıdaki düşüklere yüzde 1, iki veya daha fazla sayıda düşüklere yüzde 5 gebelikte rastlanır. Çok fazla sayıda test yapılmasına ve çok ayrıntılı incelemeye karşın kadınların ancak yarısından azında düşüklerin nedeni anlaşılabilir. Progesteron tedavisi, sadece Türkiye’de değil diğer ülkelerde de kullanımı olan bir uygulamadır ve her ne kadar bazı çalışmalarda bu tedavinin yararlı olduğunu gösteren veriler yayınlanmışsa da güvenilir bir bilimsel kanıt mevcut değildir. Bu konuda ilk kez yapılan, geniş ölçekli, kontrollu ve karşılaştırmalı “PROMISE” çalışma sonuçları Mayıs 2016’da yayımlanmış ve burada nedeni açıklanamayan tekrarlayan erken gebelik kaybı olgularında progesteron tedavisi tamamen etkisiz bulunmuştur.
Tekrarlayan erken gebelik kayıplarının önlenmesinde kan pıhtılaşması sorunu
Sanırsınız ki Türkiye’de yaşayan gebe kadınlarda kan pıhtılaşması salgını var. Bu bağlamda dünyada en çok kan sulandırıcı iğne reçetelenen ülke de biz olsak gerek.. Salgın o kadar büyük boyutlara ulaştı ki bence, yüksek sezaryen oranlarına takılıp kalan ve hatta hekimleri cinayetle suçlayan siyasi iktidar bu konuya gecikmeden parmak basmalıdır.
Senaryoya göre zaten gebelikte normal olarak artan pıhtılaşma olayı, abartılı olması durumunda gebelik kayıplarına yol açmakta, bebeği besleyen plasentada enfarktüslere neden olmaktadır. Gelin görün ki tekrarlayan gebelik kayıplarının çoğunda sebep bulunamaz ve nedeni bulunamayan bu düşük olgularında da aynı plasental pıhtı ve enfarktüs yine aynı oranlarda görülür. Özetle, Türkiye’deki inancın aksine tekrarlayan düşük olgularıyla pıhtılaşma artışının arasındaki bağ, henüz bilimsel olarak kanıtlanamamıştır. Hal böyle olunca tedavide kan sulandırıcıların yararlı oldukları da tartışmalıdır.
Tekrarlayan erken gebelik kayıp önleminde aspirin ve / veya kan sulandırıcı iğneler
Özellikle kalıtılmış yani aileden gelen “herediter trombofili”de durum çok tartışmalıdır. Örneğin “MTHFR mutasyonu”na zaten toplumun büyük kısmında rastlanılmaktadır. Oysa kan sulandırıcı ve / veya aspirin kullanan gebelerin çoğunda tedavi gerekçesi de budur. Gerçekten ardı ardına düşük yaşayan kadınlar, sağlıklı gebelik ve doğum yapanlarla karşılaştırıldıklarında en azından bazı çalışmalarda, aileden gelen pıhtılaşma sorunları laboratuar testlerinde diğerlerinden daha sık bulunabilir. Bilimsel olarak kanıtlanamayan ve dolayısıyla tedavinin değerine ve gerekliliğine gölge düşüren nokta, ailevi pıhtılaşma sorunu tanısı konsa bile kan sulandırıcı tedaviyle düşüklerin önlenip canlı doğum oranlarının artırılamamasıdır. Diğer bir deyişle, aspirin ve kan sulandırıcı iğne verseniz de düşükler önemli miktarda azaltılamamaktadır. Buradan bir kez daha anlıyoruz ki laboratuar bulgusunu tedavi etmek, hastalığın başarılı şekilde tedavisi ile eş anlamlı değildir. Kan sulandırıcı iğnelerin ve aspirinin gebelikteki olası zararları da dikkate alındığında bu uygulamanın da bir diğer kötü tıp uygulama örneği olduğu rahatlıkla söylenebilir. Daha açık bir ifade ile aspirin ve kan sulandırıcı iğne uygulaması, bugün için tıbbi bir suistimaldir. İki durumda, tekrarlayan erken gebelik kayıplarının önleminde bu uygulamanın yararı olabilir. İlki, laboratuarda hastada ve / veya birinci derecede akrabalarının en azından bazılarında genetik bir pıhtılaşmaya eğilimin bulunması veya hastanın kendisi ve / veya akrabalarında özellikle genç yaşlarda klinik olarak damar tıkanması öyküsünün bulunmasıdır. İkinci tedavi gereksinimi ise “antifosfolipid” sendromu tanısının konulmasıdır. Kan örneğinde anti-fosfolipid antikor varlığı tanıda yardımcıdır.
Sonuç
Ülkemizde hemen her kanayan veya düşük şüphesi ya da öyküsü olan kadına progesteron, kan sulandırıcı iğne veya düşük doz aspirin başlanması yanlış bir uygulamadır. Sınırlı sayıda olgu dışında bu girişimlerin yaygın kullanılmasına karşın etkinlikleri kanıtlı olmadığı gibi anne ve bebek sağlığı için sakıncalı da olabilir.
Son söz
Primum non nocere – öncelikle zarar verme
Prof. Dr. Kutay Biberoğlu
18.10.2016