Halk arasında yanlış olarak kısırlık diye bilinen infertilite kavramı nedir?
Kısırlık hiçbir yöntemle gebe kalamayacağı kesinleşmiş olan çiftler için kullanılır. Bugünkü bilgilerimiz ve teknolojilerle kısırlık neredeyse ortadan kalkmıştır. Ülkelerin yasal, dini ve moral mevzuatları nedeniyle bazı üreme yöntemlerinin kullanılamaması, göreli bir kısırlık durumu yaratabilir. Örneğin pek çok ileri batı toplumunda uygulanabilir olan eşler dışındaki üçüncü kişilerden alınabilecek sperm veya yumurta kullanımı ile elde edilebilecek gebelikler ya da gebeliği taşımak amacıyla kiralık anne kullanılarak yaptırılan doğumlar ülkemizde yasaktır, dolayısıyla bu işlemlere gereksinim duyan çocuksuz çiftler kısırlık kavramı içine alınmak zorundadırlar.
İnfertilitenin tanımı nedir? Kimler infertildir?
Günümüzde gebeliği denemeye başlayan çiftlerin çok acele ettiklerine şahit oluyorum. Sadece 2-3 ay içinde gebe kalamayan çiftler hemen soluğu bir hekimde alıyorlar. Bazıları ise daha da ileri gidip kulaktan dolma bilgilerle kendilerine kan testleri ya da ultrason yaptırmaya başlıyorlar ve başvurdukları doktorlar da hastayı ihmal etmiş gibi görünmemek için olsa gerek “siz evinize gidip biraz daha denemeye devam edin” diyemiyorlar. Bazen daha da kötüsü, aslında hiçbir sorunları olmadıkları halde bir takım gereksiz ilaçlara, hatta girişimlere maruz kalan çiftler için kısır döngü işte o zaman başlıyor, uygulanan yöntemlerle normal şekilde gebe kalabilme şansları bile azaltılabiliyor. Bu yanlış yaklaşımın zararlarına yazının ileri bölümlerinde tekrar değineceğim.
İnfertilite en az 1 yıl süreyle düzenli cinsel birleşmeye karşın gebelik ve sağlıklı bebek elde edilememesi durumudur. Deneme süresi çiftlerin özellikle kadının yaşına göre kısaltılıp uzatılabilir. Örneğin 18 yaşında evlenen bir kadının infertil kabul edilmesi için 2 yıllık bir deneme gerekebilirken, 38 yaşında çocuk sahibi olmaya karar veren bir kadın 6 aylık bir deneme sonrası incelenmeye aday olabilir.
Deneme süreleri erkek ve kadının normal üreme fonksiyonlarına sahip olmaları durumunda geçerlidir. En temel gebelik koşulları, erkeğin yeterli sperm hücresine sahip olmasını, kadının yumurtlamasını yani düzenli adet kanamaları görmesini ve sperm ile yumurtanın karşılaşıp döllenmenin olabilmesi için kadının rahim kanallarının yani tüplerinin açık ve normal bulunmasını gerektirir. Kadın eğer başlangıçtan başlangıca 21-35 gün arasında adet görüyorsa çok büyük olasılıkla yumurtluyor demektir. O halde düzensiz adet gören bir kadında gebeliği denemesi için belirli bir süre zaman tanımaya gerek yoktur. Benzer şekilde erkeğin vücut kıl dağılımında ve sakal büyümesinde bir eksiklik var, vücut yapısı enükoid dediğimiz bir yapıda ise, düzenli cinsel ilişkiyi engelleyecek cinsel fonksiyon bozukluğu varsa, amcalarda veya erkek kardeşlerinde sperm sorunu olduğu biliniyorsa yine zaman kaybetmeden tıbbi araştırmalara başlamak gerekir. Kadında kanalların açık olmadığı şüphesini yaratacak bir hastalık geçirme öyküsü anlatılmışsa, örneğin yüksek ateşle birlikte irinli iltihaplı akıntıyla birlikte alt karın ağrısı veya verem tanımlanmış veya rahim, yumurtalık veya barsaklarla ilgili bir cerrahi geçirilmişse hemen kanalların normal olup olmadıkları öncelikle araştırılmalıdır.
En kısa zamanda gebelik eldesi için düzenli cinsel ilişkinin tanımı nedir?
Düzenli, örneğin ideal olarak 28 günde bir adet gören kadınların olası yumurtlama günleri, kanamanın başladığı ilk günden itibaren 10-17. günler arasıdır. Bu sürede her gün veya gün aşırı cinsel birleşme sıklığı idealdir. Adet kanama başlangıçları 28 günün üzerinde ise eklenen her bir gün için yumurtlama günleri de bir gün ertelenmelidir. Örneğin 30 günde bir adet düzeni varsa ilişki günleri 12-19. günlere, 35 günde bir ise 17-24. günlere kaydırılmalıdır. Gün saymayı bir kenara bırakacak olursak haftada 2 veya 3 kez ilişki yeterlidir. Sıklıkla sorulan bir soru, ilişkide bulunduktan sonra vajinadan dışarıya meninin geri boşalmasının nasıl engellenmesi ile ilgilidir. Hatta bazı kadınlar, ilişki sonrası ayaklarını yukarıya kaldırarak veya kalçaları altına yastık koyarak ne kadar süre yatmaları gerektiğini sorgularlar. Bunların hiç birisine gerek yoktur çünkü erkek vajina içine boşaldıktan saniyeler içinde erkek sperm hücreleri kadın üreme organları içinde olmaları gereken yerlere, yukarılara zaten çıkmışlardır bile ve dışarıya akan sıvı meninin boş sıvı kısmıdır.
Gebeliği yeterli süre deneyip artık infertil kabul edilen çiftlerde nasıl bir yönetim planı uygulanmalıdır?
Bazen uzun süredir ve defalarca muayene, inceleme ve tedaviler uygulanmış çiftlerde hem kadının hem erkeğin muayene aşamaları atlanabilirse de prensip olarak muayene esastır. Hastaya dokunmak, üreme organlarını hissetmek, defalarca yapılmış ultrason, sintigrafi ya da magnetik rezonans gibi görüntüleme yöntemlerinden daha değerlidir. Bir hekim, muayenede fark ettiği bir hassasiyeti, organlardaki itilme, çekilme gibi yer değişikliklerini, gözle kolaylıkla görünen bir lezyonu, hiçbir görüntüleme yöntemi ile teşhis edemez. Üzülerek görüyorum ki bazı meslektaşlarım hastaları muayene etmek yerine hemen vajinal ultrason probunu vajinaya uygulamayı o kadar alışkanlık haline getirmişler ki neredeyse bu yaklaşım hastalar arasında normal kabul edilmeye başlanmış. Yine çok üzülerek şahit oluyorum ki infertil çiftle sorunları hakkında konuştuktan sonra hemşireme hastayı muayene için hazırlamasını söylediğimde “Nasıl yani?. Beni muayene mi edeceksiniz? Bu gerçekten gerekli mi?” tepkisine maruz kalabiliyorum. Aşağıdan muayene edilmediği ve defalarca sadece ultrason yapıldığı için rahim ağzında bir hastalığı, hatta kanser lezyonu görülememiş kadınlar biliyorum. Bu yanlış yaklaşımın bir diğer sakıncası da yıllardır yumurtalıklarda ya da rahimde mevcut olan bir zararsız görüntünün hekime başvuru nedeniyle uzaktan yakından ilişkisi olmadığı halde tesadüfen görüntülenmesi sonrası uygulanan gereksiz tedavi, hatta cerrahi girişimlerdir. Gereksiz yere yapılması yanında bazen bu tip girişimler kadının üreme yetisini dahi sınırlayabilir.
O halde, çiftle sorunlarını ayrıntılı şekilde konuştuktan ve kadını, gerekirse erkeği muayene ettikten sonra yapılması gereken testler nelerdir? Öncelikle erkeğin kabaca 1 ay ara ile iyi bir laboratuarda yapılacak en az 2 sperm sayımı, olmazsa olmazdır. Kadında kan örneğinde gerekli hormonal ve biyokimyasal testler aynı önemde, öncelikli testlerdir. Bulunan sorun, kaynağında düzeltilmeli ve çifte normal yolla gebelik şansı tanınmalıdır. Hiçbir yöntem normal yolla gebelik şansı kadar yüksek oranda başarılı değildir. Doğal ortamda kadının beyin biyoritim merkezleri, bulunan yumurtalar içinden en sağlıklısını, en döllenebilirini seçme yetisine sahiptir. Yine erkek spermlerinin doğal ortamda sadece en sağlıklısı, en fazla yumurtayı dölleyebilme yeteneği olanı gebeliği sağlar. Oysa örneğin tüp bebek tedavisinde bu seçim mekanizmaları ortadan kaldırılmaktadır. Bu nedenledir ki tüp bebek başarı oranları, doğal yolla gebelikten daha düşüktür. Hiç kuşkusuz, tedavi edilmesini gerektiren her hangi bir sorun yoksa veya bulunan sorun tedavi edilemeyecek kadar ağır ise tüp bebek, başvurulması gereken ve pek çok çifti bebeklerine kavuşturan çok yararlı bir yöntemdir. Son çaredir. Bazen yanlış bilindiği gibi sonuçları garanti olan, diğer tedavilerle uğraşmak yerine çaba harcamayı ve zaman kaybını önleyecek mucizevi bir yöntem hiç değildir. Ticari kaygılarla tüp bebeğin olduğundan çok daha başarılı olduğu izleniminin verilmesi, gerçekçi ve doğru değildir.
Dolayısıyla paniklemeyin. Sabırsız olmayın. Yanlış bir başlangıç, olan üreme fonksiyonlarınızdan taviz vermenize hatta en kötü senaryoyla geri dönülmez kayıplara yol açabilir. İleri ve sofistike üreme teknolojileri doğru zamanda, doğru kişilere uygulanmalıdır.
Gereksiz hatta sakıncalı testler
Adet kanamasının 2 veya 3. günü yapılan kan testleri o kadar yaygın ki bu ezberin toplum tarafından nasıl öğrenildiği, bir araştırma konusu yapılmalı. Aslında nedeninin biz hekimlerin yanlış yaklaşımı olduğunun, sorumlusunun biz hekimler olduğumuzun bilincindeyim. Çoğu infertil çiftin hiçbir temel ve gerçekten gerekli test sonucu olmadığı halde elinde defalarca tekrarlanmış bu kan hormon sonuçlarının bulunduğunu görüyorum. Adet kanamasının 2 veya 3. gününde ölçülen FSH, LH ve Estradiol, prensip olarak kadının yumurtalıklarında ne kadar yumurta olduğu konusunda kabaca da olsa bize bilgi verir. Bir diğer deyişle, bu değerler yumurta deposunun ne kadar dolu ya da boş olduğunu gösterir. Şimdilerde anti-müllerian hormon (AMH), daha sık ölçülür olmuştur. Durup dururken neden üreme yaşlarındaki genç bir kadının yumurta deposu boşalmış olsun ki? Üstelik bu testler yumurta sayısının azaldığını tesadüfen gösterse bile (yüzde 1) bu durum gebe kalınamayacağının göstergesi değildir ki. Gebeliği sağlayan, yumurtanın sayısı değil, kalitesidir ve bu testler neden gebe kalınamadığı konusunda bizi aydınlatmaz. Yumurta sayısı azalmış gibi görünen bir kadının 1-2 ay gibi kısa sürede kendiliğinden gebe kalamayacağını kimse iddia edemez çünkü düzenli adetleri olan, dolayısıyla yumurtlama fonksiyonu normal bir kadında gebelik için sağlıklı, tek bir yumurta bile yeterlidir. Çoğu kez, bu testlerle yumurta sayısı az bulunan kadınlara hiç kendiliğinden gebe kalma şansı tanınmadan tüp bebek önerilmektedir ki bu tamamen yanlış bir yaklaşımdır. Yumurta sayısı az denilerek defalarca tüp bebek uygulanmış ve gebe kalamamış onlarca kadının gebe kalmayı engelleyen basit bir sorununun tedavisiyle nasıl kendiliklerinden gebe kalıp doğurdukları bilinen bir gerçektir.
Doğru yaklaşım, yeterli süre gebeliği deneyip infertilite sorunu olduğu anlaşılan çiftlere süratle yukarıda bahsedilen temel infertilite testlerinin uygulanıp bulunan engelin tedavisi olmalıdır. Bunlar çiftlerin en fazla 1-2 aylarını alır. Yumurta sayısının azalması sadece tanı ve tedavinin hızlıca yapılmasını gerektirir ve sonuç alınamaması durumunda son çare olarak tüp bebek uygulanır. Yumurta deposunu yansıtan testlere hiç mi bakılmasın? Ailede erken menopoz, geçirilmiş yumurtalık cerrahisi, yaşın ileri olması gibi durumlarda bu testlere öncelik verilmesi yerindedir. Tüp bebek tedavisi ve yumurta rezervi ile ilgili bilgileri daha ayrıntılı şekilde doktor sitesi ve www.drkutaybiberoglu.com adresindeki blog yazılarımda bulabilirsiniz.
Özetle,
- Mutlaka normal yolla kendiliğinden gebe kalabilmek için yeterli deneme süresini kendinize tanıyınız. Acele etmeyin, paniklemeyin.
- Tüp bebek yöntemini, normal yolla gebe kalma şansınızı denemeden düşünmeyiniz. Tüp bebek en son çaredir.
- İnternetteki pek çok siteden yararlanabilir ve bilginizi artırabilirsiniz ama ticari sitelerin yönlendirmelerini temkinli karşılayın. Mutlaka ikinci, hatta üçüncü bir uzmandan fikir alın.
Prof. Dr. Kutay Biberoğlu
26 Ocak 2018, Ankara