Bir hekim hastasının yakınmalarını, geçmiş öyküsünü dinlemek için gerekli zamanı ne kadar ayırmak istemez, ne kadar klinik değerlendirmesine güvenmez, tanı ve yönetim planını ertelemek isterse o kadar çok test ister. Bu nedenledir ki hastalar çoğu kez eski test ve tetkiklerini getirmeyi, hatta sağlık kurumundan bunları almayı bile akıllarına getirmezler. Sorulduğunda ise yanıt hep aynıdır. Gerekçe, hekimlerin bir önceki meslektaşlarının yaptırdığı eski test sonuçlarını dikkate almamaları ve yine, yeniden, yeni tetkikler istemeleridir. Bu nedenledir ki her bir hastaya ait, kısa süre içinde tekrarlanmış, sayısız kan tetkikleri, görüntüleme rapor ve CD’leri birikmiştir ama ortada tanı yoktur. Kadın Hastalıkları uzmanlarının çoğunluğu artık hastayı muayene bile etmeden, hatta hiç bireye dokunmadan ultrason uygulamaktadır. Ultrason, bir klinik değerlendirmeye yardımcı laboratuar testi olmaktan çıkmış, asıl muayene yöntemi haline dönüştürülmüştür.
Bu yanlış davranış formatı çok yönden zararlıdır. Hastayı dinlemez, ona dokunarak klinik muayene yapmazsak pek çok hastalığı atlamış oluruz. Kadın Hastalıkları uzmanları olarak vajinal spekülüm yerleştirip alt üreme organ ve dokularını gözümüzle incelemeden örneğin bir kanser lezyonunu, bir HPV enfeksiyonunu, parmakla pelvik muayene yapmadan bir pelvik inflamasyonu, bir erken dış gebelik olgusunu, pelvik endometriosisi, hatta psikolojik durum bağlantılı bir kadın hastalığını anlamamız olanaksızdır. Bu yanlış alışkanlık öyle bir boyuta gelmiştir ki hemşireyi çağırıp hastayı muayeneye hazırlamasını söylediğimizde hastanın “doktor, gerçekten muayene olmama gerek var mı? Bi ultrason yapsanız?” tepkisiyle karşılaşabilmekteyiz. Olay öyle bir boyuta gelmiştir ki hastayı dinleyen, muayene edip yüksek teknolojili görüntüleme yöntemleri istemeyen hekim, eskide kalmış, teknolojiyi takip etmemiş hekim pozisyonunda hissettirilmektedir. Daha tehlikelisi ise eğitim gören genç hekimlerin, klinik hekimliğin bu olduğunu zannetmeleridir. Klinik değerlendirmeden kaçınan bir kişi, hekim değil ancak teknisyen olabilir.
Laboratuarın kliniğin önüne geçmesinin sakıncalarından bir diğeri, tıpta “insidentaloma” denilen tesadüfi bulunmuş görüntü olasılığıdır. Bu olasılık hiç de küçümsenecek oranda değildir. Tüm vücut kompüterize tomografi (CT) görüntüleme yöntemi ile taranan sağlıklı insanların yüzde 37’sinde böbrek üstü, hipofiz, tiroid, paratiroid bezlerinde, iç üreme organlarında, böbrek, karaciğer ya da akciğerlerinde anormal bulguya rastlanabilmektedir (Furtado CD et al. “Whole-body CT screening: spectrum of findings and recommendations in 1192 patients”. Radiology.237(2): 385–94; 2005). Bu durumda hekim, zorunlu olarak, görüntünün bir sağlık sorununa yol açmayacağını daha ayrıntılı tetkiklerle inceleme durumunda kalacaktır. Çalışmalar bunların hiç birisinin hastalık oluşturmadığını göstermektedir. Hastayı hekime getiren sorunla veya bireyin sağlığı ile hiç bir ilgisi bulunmayan bu görüntülerin izlemi, hatta cerrahisi, endüstrinin iştahını kabartan “aşırı dozda tanı, aşırı dozda tedavi” örneklerinden sadece bir tanesidir. Kıdemli bir Kadın Hastalıkları Uzmanı olarak itiraf etmek zorundayım ki pek çok kadın boş yere zararsız, tesadüfen ultrasonda bulunan kistler, urlar ve benzeri bulgular nedeniyle ameliyat edilmekte, çocuk arzusuyla aşırı dozda, “acil?” tüp bebek tedavilerine alınmaktadır. İnternetteki ticari amaçlı bilgi kirliliğinden etkilenen insanlar, sabırsızlık, panik ve çaresizlikle gerekli olmayan işlemlere razı olmaktadırlar.
Teknolojinin yanlış uygulama örneklerinden bir tanesi de bir patoloji bulunduğunda bununla yetinilmeyip sağlamasının yapılmasıdır. Ses dalgalarının vücut içi yapılara çarpıp yansımasının değerlendirilmesi esasına dayanan ultrasonografi (USG) yöntemine ek olarak aynı hastaya bir de radyasyona maruz bırakan CT yapılması, alışkanlık haline gelmiştir. CT ile röntgenin maruz bıraktığı radyasyon dozunun 400 katı uygulanmaktadır. Kullanılan alete ve görüntülenen bölgeye göre değişmekle birlikte hastaya 200 akciğer grafisi dozunda radyasyon veren tomografi, çoğu olguda ultrasonun verdiği bilgiden fazlasını, en azından klinik kararı etkileyecek kadar fazlasını vermeyecektir. Türkiye’de yıllar içerisinde hastalara uygulanan CT görüntüleme sayısındaki hızlı artış çok çarpıcıdır. Şöyle ki 2008, 2010, 2012 ve 2014 yıllarında CT uygulanan hasta sayısı, sırasıyla 5; 7,5; 10 ve 12,5 milyon kadardır. Yapılan uluslar arası çalışmalar CT’lerin en az üçte birinin gereksiz yapıldığını ortaya koymaktadır. Her ne kadar fazladan verilen radyasyon riski, tek bir birey için önemsiz sayılabilecek düzeyde ise de toplum sağlığı açısından anlamlıdır. Şöyle ki ABD’de ilerde karşılaşılacak kanser olgularının yüzde ikisinin CT’de alınan radyasyonla bağlantılı olacağı öngörülmektedir. Daha da ötesi, endüstri etkisiyle de hekimler bununla da yetinmeyip aynı hastaya bir de magnetik rezonans görüntüleme (MR) eklemektedir. Hiç yoksa MR’ın bireyin ve devletin kesesinden uluslar arası sermayeye para transferi sakıncası vardır.
Ekonomik İşbirliği ve Kalkınma Örgütü’nün (OECD) 2011 raporuna göre çekilen magnetik rezonans görüntüleme (MR) sayısı Türkiye’de yılda bin kişide 67,2 ile İngiltere, Hollanda, İspanya, Almanya, Fransa ve İsrail’den yüzde 50 daha fazladır. Benzer durumlar bilgisayarlı tomografi (CT), pozitron emisyon tomografi (PET-CT) için de geçerlidir. Ülke genelinde alet sayısı toplam nüfusa göre yüksek değilken özellikle İstanbul, Ankara ve İzmir’de yoğunlaşmaktadır. Kişi başı toplam sağlık harcamasının yılda örneğin Almanya’da 4884 dolar iken Türkiye’de bu rakamın sadece 984 dolar olduğu da düşünüldüğünde teknolojiye ödenen para miktarı daha iyi değerlendirilebilir (Türkiye’de tıbbi cihazların sayısal durumu ve OECD ülkeleri ile karşılaştırmaları. Dr. Asuman Atilla Mertler, Nursen Karadoğan, Güler Tatarhan., Gazi Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Uluslar arası sağlık yönetimi ve stratejileri araştırma dergisi Cilt 1, sayı 1, 2015).
Hafif, hatta gerçekte olmayan sorunlar için boş yere harcanan zaman ve para, birey için yararlı olmadığı gibi sağlık için ayrılan sınırlı olanakların ve milli gelirin, gerçekten ihtiyacı olanlara ulaşmasına engel olmaktadır. Hele Türkiye gibi kıt kaynaklı, yeterince üretmeyen bir ülkenin gelirleri, teknolojinin, özel sağlık kurumlarının ve sigorta kuruluşlarının büyük oranda sahibi olan yabancı sermayeye drene olmaktadır. Tıp biliminin esasını oluşturan ve bireylerin sağlığını korumayı önceleyen “koruyucu hekimlik” kavramı, anlamını yitirmiş, nadir istisnalar dışında, aşırı oranda uygulanan tarama ve “tedavi” politikaları, bireyin sağlığına ve gelirine göz diker hale gelmiştir.
Sağlık reformu adı altında lanse edilen sistem ile hastaların hekime ve sağlık kurumuna erişme imkanı hiç kuşkusuz artmıştır. Aslında ulusal gibi lanse edilse de “Sağlıkta dönüşüm” “Sağlık reformu”, ne derseniz deyin, global sağlık politikalarının aynen Türkiye’ye ithal edilmiş şeklidir. Yılda her bir hastanın 3 kez hekime gidebildiği 2002 yılından bu yana bu sayı sekize çıkmıştır. İlk bakışta olumlu gibi görünen bu değişim, aslında çok daha fazla tetkik ve tedavi şeklinde de değerlendirilebilir. Yıllar içerisinde hekime ve kuruma başvuru, kamu hastanelerinde 2,5 kat, üniversitelerde 3 kat, özel hastanelerde ise 13 kat artmıştır. Bir yıl içinde 78 milyon nüfusun 90 milyon acil servis başvurusu yapıyor olması, Türkiye’yi nüfusunun üzerinde acil servis başvurusu yapan dünyadaki tek ülke konumuna getirmiştir. İleri teknolojik tanı araçlarının yarısından çoğunun özel sağlık kurumlarında bulunduğu hatırlandığında, durum daha iyi yorumlanabilir. En azından başlangıçta fark ödemeyen vatandaşların 5 yıldızlı otel konforundaki özel sağlık kurumlarında istediği zaman hekime ulaşabilmesinin dayanılmaz çekiciliği, gereksiz tanı ve tedavi gerçeğini gizlemiştir. Süreç içerisinde, devletin izniyle özel sağlık kurumlarının hastadan aldığı fark önce yüzde 30, sonra 70, 90 ve nihayet 200’e kadar çıkmıştır. Hiç kuşkusuz hastaya ayrılan süre de kaçınılmaz olarak sınırlanmıştır. Bugün kamuda bir hekimin günde muayene ettiği hasta sayısı ortalama 100-150, doğal olarak hekim tarafından bir hastaya ayrılan süre ise en fazla 5 dakikadır. Hekime ve kuruma başvuru sıklığının artmasıyla paralel olarak tüketilen ilaç sayısı da artmıştır. Şöyle ki 2002’de yılda 750 milyon kutu ilaç tüketilirken şimdi bu rakam 1 milyar 900 milyon kutudur. İlaç tüketiminin toplam sağlık bağlantılı harcamalara oranı, Türkiye’de yüzde 32 ile Amerika ve Avrupa’nın en önündedir. Bu oran ABD, Danimarka, İrlanda, İsveç, Hollanda’da yüzde 9-12 bandında, Almanya’da yüzde 13,5, Yunanistan’da yüzde 18, Fransa’da yüzde 20, İtalya’da yüzde 23’tür (Türkiye’de Sağlık Reformu Sağlıkta Dönüşüm Projesi. Doç. Dr. Bülent Gümüşel., Hacettepe Üniversitesi Sağlık Ekonomisi ve Sağlık Politikası Araştırma ve Uygulama Merkezi, Ankara).
Abartılı ve aşırı tıp uygulamaları, sadece liberal ve çoğu kez gereksiz görüntüleme yöntemleri ve ilaç reçetelenmesi ile sınırlı değildir. Kan örneklerinde test edilen belirteçlerle sözde toplum taraması, diğer kötü tıp uygulamaları arasında sayılabilir. Uzun yıllar boyunca belirli bir yaşın üzerinde prostat kanseri taraması için yıllık PSA ölçülmesi uygulaması, birçok erkeğin gereksiz yere psikolojik travmaya ve prostat biyopsisi yaptırmasına yol açınca durdurulmuş, bugün sadece aile öyküsü ve diğer risk faktörü olan erkeklere sınırlandırılmıştır. Zaman zaman hastalık tanımları ve tanı kriterleri, olmayan hastalıkların erken tedavisi ümidiyle değiştirilmektedir. Hafif hipertansiyon kriterleriyle tedavi edilen sağlıklı insanlarda ilaç tedavisiyle mortalite (ölüm) ve morbidite (sağlığa olumsuz etki) oranlarının azaldığına dair kanıt gösterilememiştir (The Cochrane Library. Pharmacotherapy for mild hypertension. Diao D ve ark., August 15, 2012). Erişkin ve gebelik şeker hastalığı tanısı için normal ve anormal kan şekeri, Hb A1C sınırları ve tedavi kriterleri süreç içerisinde birçok kez değiştirilmiştir. Geçmişi en köklü ve en yerleşik tarama yöntemlerinden birisi olan mamografinin bile ne sıklıkla yapılması gerektiği, gerçekten meme kanseri tedavisi sonrası kadınların mortalite (ölüm) oranlarını azaltıp azaltmadığı halen tartışılmaktadır. Osteoporoz (kemik erimesi) ve bağlantılı kemik kırılmaları, menopoz sonrası kadınların en çok önemsedikleri ve korktukları konuların başında gelir. Bununla paralel şekilde hem tanı, hem de tedavi açısından kadınların en çok aşırı dozda tıp uygulamasına maruz bırakılan konuların da başında gelir. Kemik mineral dansite (BMD) ölçüm (kemik yoğunluğu ölçümü) yönteminin kemik erimesi tanı hassasiyeti ve doğruluğu oldukça düşüktür. Dünya Sağlık Örgütünün ancak 65 yaş ve üzeri kadınlarda toplumsal taramanın başlatılması ve en sık 2-3 yıl aralıklarla tekrarlanması önerilerine karşın Türkiye’de menopoza giren her kadına 50’li yaşlardan itibaren ve hem de yılda bir tekrarlanarak (T.C. Sağlık Bakanlığı da yıllık tarama öneriyor?) BMD ölçümü yapılmaktadır. Bu abartılı tanı yaklaşımı, tesadüfen değerleri beklenenden düşük bulunan çok sayıda kadının boş yere ilaç kullanmasına, bırakın yararı, tedavinin istenmeyen yan etkilerine maruz kalmalarına yol açmaktadır. Kemik yoğunluğunu artıran ilaçların sadece kullanıldıkları sürece etkili oldukları, kesildikten sonra etkilerinin kaybolduğu (aynen kan yağlarını düşüren ilaçlarda olduğu gibi) dikkate alındığında 50’li yaşlarda verilen 3-5 yıllık ilaç tedavisinin 70’li yaşlarda kadın sağlığı için tehdit oluşturacak kalça kırıklarının önleminde etkisiz oldukları apaçıktır. Tıp biliminde önerilen yaklaşımlar zaman zaman değişir. Bir dönem, hastalıkların önlenmesi için önerilen ve insanların avuç avuç yuttukları “anti-oksidan” ilaçların, tam aksine vücuttaki doğal anti-oksidan mekanizmayı bozdukları ve yarar yerine zarar verdikleri çok sonra açıklanmıştır. “Gençlik pınarı” tanımlamasıyla menopoz sonrası her kadının ömür boyu kullanması önerilen östrojen tedavisinin aslında iddia edilen şekilde kalp ve damar hastalıklarını, yaşlılık demansını (bunama) ve diğer kronik hastalıkları önlemediği, aksine 60’lı yaşlardan itibaren kullanımında sağlık sorunlarına yol açtıkları, ancak 2000’li yılların başlarında ortaya çıkmıştır. Sonuçta, koruyucu hekimlik adına yeni tanı eşik değerleri ve tedaviler ile birçok insan ortada bir risk yokken gereksiz ve zararlı tanı ve tedavi yöntemlerine maruz bırakılabilmektedirler.
Özetle, global tıp endüstrisinin ekonomik ve politik gücü, batı toplumlarıyla paralel olarak ülkemiz tıp uygulamalarını da etkilemiş durumdadır. Bilimsel araştırmaların geri planında endüstrinin sponsorluğu, giderek artan boyutlara ulaşmıştır. Ülke yönetimleri, tıpta globalleşme ve modernleşme tuzağına düşmemeli, sağlık hizmeti alan bireyler “her şeyin çoğu iyidir” propagandasına kanmayacak bilinç düzeyinde olmalıdır. Sözel, yazılı ve görsel basının toplum sağlığını tehlikeye atacak politikaların sözcüsü konumunda olmaması önemlidir.
Sonuçta, önerilerimiz şu şekilde özetlenebilir:
Ülkelerin sağlığa ayrılan kaynakları, “erken tanı ve erken tedavi” adına teknolojik tarama ve liberal medikal ve cerrahi uygulamalarına değil koruyucu tıp, sağlıkta alt yapı yatırımları ve eğitime yönlendirilmelidir. Sağlık konusu, siyasetin popülist yaklaşımlarının dışına çıkarılarak uzun dönem ulusal sağlık politikalarını akılcı şekilde oluşturup uygulayacak siyaset üstü bir kuruma bırakılmalıdır. Toplumun kendi sağlık sorunlarının çözümünde inisiyatif alması, çözüm üretmesi ve kontrolu siyaset dışına çıkarması gereklidir. Sivil toplum kuruluşları, Tıp Dernek, Birlik ve Vakıfları yetki ve sorumluluk alacak entelektüel ve kültürel birikime sahip bireylerden oluşmalıdır. Özel sağlık kuruluşlarının özellikle kar getirici hizmetlere, tarama testlerine ağırlık verilirken, ciddi hastalıkların bakımında gönülsüz davranmaları önlenmelidir. Devlet yönetiminin kamu hastanelerini tamamen özelleştirmeye açma hazırlıkları toplum önünde tartışmaya açılmalı, halk ve temsilcileri sağlıklarıyla ilgili konulara sahip çıkmalıdırlar. Sağlık profesyonelleri endüstrinin ve özel sektörün ucuz emeği konumundan çıkarılmalıdırlar.
SON SÖZ :
“O kadar fazla test yapıyor, o kadar fazla tanı koyuyor ve o kadar abartılı oranda ve abartılı şekilde tedavi veriyoruz ki korkarım biz hekimler dahil, yakında toplumun tamamı hasta olacak..”
Prof. Dr. Kutay Biberoğlu
23 Ağustos 2016, Ankara