Üç benzer özellikli ergen kız çocuğunda üç farklı tanı – Bu kez anne ve babası ile birlikte başvuran hastalarımız 14 yaşını tamamlamış üç kız çocuğu. Bunlardan ilkinin ismine A, ikincisininkine B, üçüncüsüne de C diyelim. Her üçünde de öykü, muayene bulguları tıpa tıp aynı. İlk adet kanamalarının henüz başlamamış olmasından öte vücut yapıları açısından dişi cinsiyet özelliklerinin gelişmemiş olması ailelerinin dikkatini çekmiş. Anormal kıllanma, sivilcelenme, ağrı, akıntı gibi her hangi bir yakınmaları yok. Öz geçmişlerinde ve aile öykülerinde önemli her hangi bir hastalık, cerrahi ya da şimdiye kadar verilmiş bir hormonal tedavi yok. Bebekliklerinin ve çocukluklarının normal geçtiği belirtiliyor. Muayenelerinde vital bulguları normal sınırlarda. Bilişsel ve psikolojik özellikleri yaşları ile uyumlu. Koltuk altı ve pubik kıllanmaları başlamış, meme tomurcuğu gelişimleri ise yetersiz. Dış genital organları, labiumları, klitorisi, vajina girimi anatomik olarak doğal ve dişi görünümünde ama çocukluk dönemiyle uyumlu olarak küçük görünüyorlar. Her üçünün de vajinaları normal derinlikte.
Ergenlerde meme gelişimi ve adet döngüsü ilişkisi
Ergenlik (puberte) cinsel olgunlaşma ve üreme kapasitesine ulaşma sürecidir. Kızlarda erkeklerden kabaca 2 yıl önce, genellikle 10-14 yaşlarında başlar. Ergenliğe giriş yaşı, genetik ve çevresel faktörlerden etkilenir. Ek olarak vücut yağ miktarı ve yapısı da rol oynar. Önce hızlı bir boy uzaması (büyüme hormonu uyarısıyla) ve takiben ikincil seks özellikleri (estrojen hormonu etkisiyle), örneğin vücut hatlarında dişiye özgü değişiklikler ve meme gelişimi görülür. Beyindeki hipotalamus bölgesinden ve hipofiz bezinden gelen uyarılar (hipotalamustan salgılanan gonadotropin uyarıcı hormon – GnRH ve GnRH’ya cevaben hipofiz bezinden salgılanan gonadotropin hormonları (gonadları yani kızlarda overleri, erkekte testisleri uyaran) – folikül uyarıcı hormon – FSH ve lüteinize edici hormon – LH), yumurtalıklardan kadınlık hormonu olan estrojeni ve daha az miktarda erkeklik (androjen) hormonu olan testosteronu salgılatır. Ek olarak, yine hipotalamustan salgılanan kortikotropin uyarıcı hormona (CRH) cevaben hipofizden salgılanan kortikotropin (ACTH), böbrek üstü bezlerinden kortizol, ve androjenik etkili hormonları salgılatmaya başlar. Estrojen meme gelişimini, iç ve dış kadın cinsel organ olgunlaşmasını yönetirken testosteron ve böbrek üstü bezlerinden salgılanan diğer androjenik hormonlar (DHEA-S) koltuk altı (aksillar) ve dış cinsel organ (pubik) kıllanmasını uyarırlar. Meme gelişiminin 8 yaşından önce başlaması erken puberte olarak kabul edilir ve nedenleri mutlaka araştırılmalıdır. Aksine burada sunulan olguda olduğu gibi, 14 yaşında hala meme gelişiminin başlamamış olması geç pubertedir ve yine araştırılmayı gerektirir. Ergenlikte duygusal ve duygu durum değişiklikleri hormonal olgunlaşmaya eşlik eder.
Kız çocuklarında ilk cinsel olgunlaşma, meme gelişmesi ile kendisini gösterirken en son fizyolojik olay, ilk adet kanamasının (menarş) başlamasıdır. Memeler gelişmeye başlamışsa ilk adet kanaması için 16 yaşa kadar hiçbir girişimde bulunulmadan sadece beklenilebilir. Ama 16 yaş tamamlandığı halde hala ilk adetin başlamamış olması (Primer amenore) anormaldir ve araştırılmalıdır. Bu duruma örnek olgular daha önce web ve blog sayfalarımda tarafımdan sunulmuş ve tartışılmıştı. Menarş ile birlikte artık boy uzaması yavaşlar ve birkaç yıl içinde de durur. Diğer bir deyişle, kız çocuklarının en hızlı boy uzama dönemi menarş başlamadan öncesidir. Genel olarak adet kanamaları ne kadar erken başlarsa boy o kadar kısa, ne kadar geç başlarsa o kadar uzun olur.
İnsanların cinsiyeti neye göre belirlenir?
İnsanlar cinsiyeti belirleyen özelliklerine göre, vücut yapılarıyla, iç ve dış cinsel organ oluşumları ve davranış tarzlarıyla toplumda yarattıkları algıya göre erkek ya da kız olarak tanımlanıyorlar. Cinsiyet tanımlamasında 1. cinsiyet kromozomları XY – erkek veya XX – dişi) ; 2. gonad yapıları (testisler – erkek veya overler – dişi) 3. iç genital organlar (testisler, prostat, seminal vezikül, epididimis, vas deferens – erkek veya overler, uterus, fallop tüpleri – dişi) 4. dış genital organlar (penis/skrotum – erkek veya klitoris/labiumlar – dişi) ve 5. toplumun algısı ; davranışlarına göre (ilgi duyduğu oyunlar / oyuncaklar / konuşma ve hareket tarzı / giyim / saç modeli vb.) önemli rol oynarlar. Bazı veriler doğuştan erkek ve kadın beyinlerinin de farklı olduklarını düşündürmektedir.
Kadın olmak daha kolay
İnsanların cinsiyetleri, en basit şekliyle doğduklarında bacak aralarına bakılıp penisi olup olmamasına göre saptanır. Erkek cinsiyet oluşumu için testislerin varlığı, testislerden salgılanan testosteron hormonu, daha da ötesi testosteronun etki gösterebilmesi için duyarlı reseptörler ve dış cinsel organların erkek tipinde gelişmesi için de testosteronun dihidro-testosterona dönüşmesi gereklidir. Ne kadar karmaşık ve birbirleriyle yakın etkileşimi zorunlu olan bir iletişim zinciri değil mi? Oysa dişi tanımlaması örneğin iç ve dış cinsel organların dişi yönünde gelişmeleri için ne XX dişi kromozomlarına ne de yumurtalıklara gerek vardır. Dişi cinsiyet kromozomu olan ikinci X kromozomu bulunmasa da (örneğin XO – Turner Sendromu) ve / veya işlevsel bir gonad olmasa bile (disgenetik over veya hatta testis – streak gonad) toplumun cinsiyet tanımı kadın yönünde olacaktır. Çok basit anlatımla, görünüm olarak dişi yönünde oluşum için hiç bir gereksinime ihtiyaç yoktur.
Karmaşık somatik, cinsel, mental ve ruhsal etkileşim ağı
Bu yazının amacı, ergen kız çocuklarında normal dişilik özelliklerinin gelişmediği ve / veya adet kanamalarının henüz başlamadığı durumların tümünü anlatmak ve değerlendirmek değildir. Bunun için bir kitap yazmak gerekir. Onlarca olası hormonal, enzimatik, genetik ve yapısal hastalık veya sendromu tartışmak fazlasıyla karmaşık ve kafa karıştırıcı olacak ve toplumun bilgilendirilmesi ve bilinçlendirilmesi amacına hizmet etmeyecektir. Çok farklı fizik, mental ve ruhsal sorunlarla birlikte bulunan, özgün bulgularıyla tanıda cinsel gelişme ve adet görmeme sorunlarının da önüne geçen Turner sendromu, Prader-Willi, vb daha pek çok soruna bu sunuda yer verilmemiştir. Örnek vermek gerekirse, Turner sendromu tanısını koymak için ergenliği, vücut gelişimini, adet kanamalarının olmayışını beklemeye gerek yoktur. Boyundaki fazladan deri katlantılarıyla, ellerdeki ve ayaklardaki yaygın ödemle (lenfödem) doğum anında bile tanıdan şüphelenilebilir. Daha 5 yaşındayken boy kısalığı dikkat çeker. İskelet, böbrek, kalp, büyük damar anomalileri çok tipiktir. Benzer şekilde bazı genlerin işlev görmemeleri sonucu oluşan Prader Willi Sendromu, adelelerde zayıflık, beslenme bozukluğu, gelişme geriliği ile daha bebeklikte kendisini belli edebilir. Dar alın, küçük el ve ayaklar, kısa boyluluk yanında çocuklukta obesite, tip 2 diyabet birlikteliği, zihinsel ve davranışsal bozukluklar tanıdan şüphelenmek için yeterlidir. Tanı için ergenlikte memelerin gelişmediğini, adet kanamalarının başlamadığını beklemek gerekmez.
Birleşmiş Milletler İnsan Hakları Komisyonu tanımına göre cinsel organların görünümü, gonadların over ya da testis yönünde gelişmiş olmaları ve kromozom yapıları ile birlikte değerlendirildiğinde ne erkek ne de kadın vücudunun tipik görüntüleriyle uyumlu olmama durumuna interseks denir. Seks kromozomlarının tipi, gonadların yapısı, vücut gelişimi, iç ve dış genital organlar ve toplumda algılanan cinsiyet rolleri bazen birbirleriyle uyumsuzdur. Örneğin dışarıdan dişi yapısındaki bir birey aslında erkek tipi iç cinsel organlara sahip olabilir veya bir kız bebek belirgin şekilde büyük bir klitorisle ya da kısmen gelişmiş bir vajinal açıklıkla doğabilir. Bazen kromozomal yapı bile tanıyı tüm açıklığı ile koydurmayabilir çünkü mozaik genetik değişkenlikle bazı hücreler XX dişi bazı hücreler ise XY erkek kromozomları taşıyabilir. Bazı özellikler yeni doğanda fark edilebilirken, diğer bazılarında ergenlik döneminde, hatta çok sonra, erişkinlikte tanı konabilir. Pek çok insanda ise hiçbir zaman tanı konulmadan bireyin toplumdaki olağan yaşantısını sürdürdüğü söylenebilir.
Meslek hayatımda bu tarzda pek çok interseks olgusuyla karşılaştım ama en ilginci çocuk isteğiyle başvuran bir çiftin koca rolünde olanıydı. Mesleği imam olan kocanın sperm sorunu olduğu için istenen kromozom analizinde XX yani dişi kromozomları saptandı. Bir diğer deyişle erkek görünümündeki bu kişi aslında genetik olarak dişi idi. Bu duruma “de la chapelle” sendromu diyoruz. Test sonucunu almaya genetik laboratuarına giden kocaya yetkisiz bir çalışanın “sen kadınsın” demesinden sonra hastamın geçirdiği psikolojik şoku ve tepkisini hatırlamak bile istemiyorum. Bu nedenledir ki laboratuarların sonuçları hastaya değil hekime yollamaları hayati önem taşır.
Aslında interseks gerçek biyolojik çeşitliliği yansıtan sosyal olarak yapılandırılmış bir kavramdır. Konuyu daha da komplike etmeden toplumda ve doğada erkek, interseks ve dişi sınıflamalarının aralarındaki sınırın keskin şekilde ayrılamadığını rahatlıkla söyleyebiliriz. Bu açıdan değerlendirirsek toplumdaki kadın ve erkek cinsiyet tanımları tamamen sosyal düzeni kolaylaştırmak amacıyla belirlenmiştir. Genital belirsizliği olan bireylere biz hekimlerin uyguladıkları gerek hormonal gerekse cerrahi tedavilerin tümü toplumdaki kabul edilebilirliği sağlamak için yapılmaktadır. Toplumsal kalıplara göre düşünülerek, bize göre doğru bir cinsiyet seçimi kararıyla yapılan bir ameliyatla oluşturulan cinsiyet, belki de ilerde bireyin hiç benimsemeyeceği bir seçim olacaktır. Psikolojik değerlendirme ve destek, interseks yönetiminin en önemli öğelerinden birisidir. Yapay sosyal kategorilere uyum sağlamak, bireyleri tanımlanmış kavram kutucuklarına hapsetmek amaçlı bu girişimler aslında bir bakıma insan hakları ihlali olarak da değerlendirilebilir.
Neden 14 yaşları tamamlandığı halde bu kızlarda (A, B ve C) meme gelişmesi yeterli değil?
Meme gelişmesi ve kadınsı vücut hatlarının oluşmamasının tek nedeni olabilir; estrojen yani kadınlık hormonunun yumurtalıklardan yapılmıyor olması. Olasılıklardan ilk ikisi (A ve B olguları), yumurtalıkların normal gelişmemesi yani yumurta hücrelerinin bulunmaması durumunu yansıtıyor. Bu olgulara genel ismiyle küçük de olsa gonadlar varsa “gonadal disgenezi”, gonad hiç gelişmemişse “gonadal agenezi” diyoruz. Gonadotropik hormonlar (FSH&LH) açısından ise “hipergonadotropik hipogonadizm” terimini kullanıyoruz. Bir diğer deyişle FSH / LH sabah alınan açlık kan örneklerinde yüksek düzeylerdedir. FSH / LH hormonlarını normal değerlerde baskıda tutan asıl hormon, yumurtalıklardan yapılan estrojendir. Yumurtalıklar normal gelişmedikleri için estrojen salgılayamazlar ve haliyle hipotalamus ve hipofizi baskılayamadıkları için de gonadotropinler yani FSH ve LH hormonları çok yüksek düzeylerde örneğin 40 mU/ml. düzeylerinde hatta daha da yüksek değerlerdedir.
OLGU A – Boy 142 cm., ağırlık 40 kg. Açlık kan örneğinde FSH = 98 mU/ml ; LH = 56 mU/ml ; Estradiol = 12. 4 pg/ml ; AMH = 0.2 ng/ml ; prolaktin (hipofizden salgılanan süt / stres hormonu) = 18. 6 ng/ml ; TSH (hipofizden salgılanan troid uyarıcı hormon) = 1. 86 µU/ml. Rektal yolla pelvik muayenede rahim (uterus) hissediliyor. Adneks bölgelerinde kitle bulgusu yok. Karından yapılan ultrason muayenesinde uterus 6 X 3 cm boyutlarında, küçük. Yumurtalıklar görüntülenemedi (streak). Bu kız çocuğu tipik bir hipergonadotropik hipogonadizm olgusu. Doğuştan disgenetik gonadları var. Bir diğer deyişle gonad over de olsa, testis de olsa fonksiyon görmüyor. İşlevsiz gonadların hiçbir hormon yapmaları mümkün değil. Bu nedenle de estrojenin etkileri, örneğin meme gelişmesi, kadınsı vücut hatları gelişmemiş, dış cinsel organlar da dişi görünümünde ama infantil yani çocuksu görünümde.
Gonadal disgenezi yumurtalık (over) zemininde de, testis zemininde de gelişmiş olabilir. İlk durumda seks kromozomları dişi yani XX, ikinci durumda ise XY yani erkek yapısındadır. O halde hipergonadotropik hipogonadizm olgularında tanıda bir sonraki aşama kromozom analizidir. Genetik olarak kız çocuğu görünümündeki bir olgu erkek de olabilir, dişi de. Sonuçta anormal gelişmiş gonadlar testis de olsa testosteron hormonu yapamadığı için vücut erkek yönünde gelişemez, benzer şekilde gonadlar over zemininde de gelişse işlevsiz olduğu için estrojen yapamadığından tipik bir dişi görünümü de arz edemez.
Bu olgunun kromozom analizinde genetik seks XY olarak saptandı. Tanımız Swyer sendromu.
SORU 1. Bu kız çocuğu adet görebilir mi? Hayır, kendiliğinden değil, sadece dışarıdan estrojen ve projestin tedavisi verilirse ilaçları kullandığı sürece yapay olarak düzenli adet görür. Verilen estrojen aynı zamanda meme ve diğer dişi vücut özelliklerini ortaya çıkarır. Tamamen normal bir kadın olarak toplumdaki yerini alır. Normal şekilde cinsel ilişkiye girer. Ayrıca estrojensizliğin yol açacağı kalp damar hastalıkları, kırıklara yol açabilecek kemik erimesi yani osteoporoz, tedavi olarak alacağı hormonlara devam ettiği sürece önlenmiş olur.
SORU 2. Bu kız çocuğu ilerde gebe kalabilir mi? Hayır, çünkü yumurtalıkları, dolayısıyla yumurtaları doğuştan yok. Ancak başka bir kadının yumurtaları ile tüp bebekle elde edilecek bir gebeliği kendisi, kendi rahminde taşır ve doğurabilir ancak doğacak çocuğun genetik annesi olamayacak sadece taşıyıcı annesi olabilecektir. Türkiye’de taşıyıcı annelik ve başkasından yumurta ya da sperm kullanarak gebelik oluşturma kanunen yasaktır.
SORU 3. Neden seks kromozomlarını bilmek istiyoruz? Disgenetik gonadlar testis zemininde de olsa, over zemininde de olsa sonuç değişmeyecek ise neden genetik inceleme yapıp seks kromozomlarına bakıyoruz? Çünkü olgu XY taşıyorsa zaten işlev görmeyen gonadlar ilerde yüzde 30 oranında tümöre dönüşebileceği için cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Disgerminoma, gonadoblastoma gibi germ hücreli tümörlerin gelişme riski özellikle XY gonadal disgenezi olgularında artmıştır. Zaten işlev görmeyen, hormon salgısıyla bireye katkı sağlamayan testis zeminindeki disgenetik gonadların tanı konulur konulmaz hemen çıkarılmaları şarttır. Testiküler feminizasyon (androjen insensitivite sendromu) olgularında [blog.drkutaybiberoglu.com / www.drkutaybiberoglu.com / doktor sitesi / youtube / facebook / instagram – biberoglu linklerinde “16 yaşında adet görmeyen…) sunumuna bakınız] her ne kadar testisler disgenetik değiller ve fonksiyonel iseler de karın içindeki yüksek vücut ısısının etkisiyle daha düşük oranda da olsa neoplaziye dönüşebilirler. Testosteron yanında estrojen de salgıladıkları için puberte gerçekleştikten sonra cerrahi olarak çıkarılmalarında yarar vardır. Dişi cinsiyetinde yaşamına devam edecek bireyin ayrıca testosteron salgılayan testisleri vücudunda taşımaya devam etmesinde bir neden de yoktur.
Swyer sendromu, A hastamızın kesin tanısıdır. Kalıtımsal değildir. Çoğunda erkek cinsiyet özelliklerini yönlendiren SRY geninde onu işlevsiz kılan değişimler olmuştur. Bu nedenle kromozomal yapısı XY yani aslında erkek olduğu halde işlevsiz gonadlar A hastamızın kadın görünümünde olmasına sebep olmuştur. Bu olguda olduğu şekilde tipik olarak vücutları dışarıdan estrojen hormonu verilmedikçe dişi yönünde gelişemez. Ancak dışarıdan estrojen alarak adet görürler. Gebe kalma dışında bir kadının tüm fonksiyonlarını yerine getirebilirler.
Benzer muayene bulguları ile A hastamızdaki sorunun nedeni, vücut yapısını ve dış cinsel organları erkek yönünde geliştiren dihidrotestosteron hormonunun bir enzim eksikliği nedeniyle yapılamaması durumu da olabilirdi. Buna 5 alfa redüktaz defekti adını veriyoruz. Farklı olarak bu sendromda testisler normal gelişir. Erkek düzeyinde testosteron salgılar. Ama enzim eksikliği nedeniyle bu bireyler enzim defektinin şiddetine göre dış cinsel organ yapıları olarak dişi veya erkek / dişi arasında belirsiz görünümündedir. Ayrıntılara girmeden ve böylece zaten karmaşık olan konuyu daha da zorlaştırmadan olgu sunumunu burada kapatıyoruz.
OLGU B – Dış görünümüyle olgu A’dan farklı olmayan, yine ikincil seks özelliklerinde meme gelişiminin yetersiz olduğu, koltuk altı ve dış cinsel organ bölgelerinde tüylenmenin başladığı, 145 cm boyunda ve 48 kg ağırlığındaki kız çocuğunun öz ve soy geçmişlerinde her hangi bir özellik bulunmadı. Vital bulguları ve genel fizik muayenesi normal, dış genital organları labia majora, minora, klitoris ve vajinası ile dişi yönünde gelişmiş ancak çocuk görünümünde. Rektal muayene ve abdominal ultrasonda uterus (6X2 cm) küçük idi. Overler görüntülenemedi (streak gonad).
Dış görünüşüyle, iç ve dış cinsel organlarıyla olgu A’da olduğu gibi dişi cinsiyetinde ama estrojenize olmamış yani meme gelişimi, vücut hatları ve cinsel organları çocukluktan ergenliğe geçmemiş bu kızımızda açlık kan örneğinde FSH hormonu 75 mU/ml, LH hormonu 35 mU/ml olarak belirgin yüksek ve estradiol 5 pg/ml, AMH 0.5 ng/ml düzeyinde düşük bulundu. Prolaktin (12 ng/ml), TSH (1,5 µU/ml), hemogram ve kan biyokimyası normal sınırlar içinde idi. Bu bulgularla aynen A olgusunda olduğu gibi yine bir hipergonadotropik hipogonadizm / gonadal disgenezi olgusuyla karşı karşıyaydık. Bu durumda beklendiği şekilde doğuştan yumurta hücreleri içermeyen disgenetik gonadlar estrojen salgılamıyor ve dış görünüşüyle dişi olmasına karşın kızımız çocukluktan ergenliğe geçiş sağlayamıyordu.
Buraya kadar ilk kız çocuğundan farklı olmayan B, genetik incelemesinde XX yani normal dişi kromozomları gösterdi. Böylece tanımız XX-gonadal disgenezi olarak kesinleşti.
SORU 1 – B olgusu adet görebilir mi? ve SORU 2 – gebe kalabilir mi?
Cevaplar A olgusuna verdiklerimizle aynı. Dışardan hormon verilerek adet görebilir ve böylece sağlıklı şekilde yaşamına devam eder.
SORU 3 – Neden seks kromozomlarını bilmek istiyoruz? XX disgenetik gonadların cerrahi olarak çıkarılmaları gerekir mi? XX gonadal disgenezi olgularında ise gonadların çıkarılmadan sadece periyodik aralıklarla örneğin yılda bir izlenmelerinde yarar vardır. Nadir neoplazi gelişimleri bu olgularda da rapor edilse de bu riskin XX karyotipe karşın Y kromozumunun bir kırıntısının bile vücutta bulunmasına bağlı olduğu bilinmektedir. Dolayısıyla XX gonadal disgenezilerde sadece periferik kromozom analizi ile yetinilmeyip erkeklerde bulunan SRY geninin araştırılmasında yarar vardır. Bulunması durumunda yine ve hemen gonadektomi gerekir. Neoplastik dönüşüm hemen daima çok genç yaşlarda oluştuğu için 35 yaştan sonra yapılacak cerrahinin gerekmeyebileceği görüşü akılda tutulmalıdır.
Bu kız çocuklarında işitme (Perrault sendromu) ve göz (epibulbar dermoid) sorunları birlikteliği araştırılmalıdır.
OLGU C – Boy 147 cm, ağırlık 48 kg. Vital bulgular normal sınırlarda. Öz ve soy geçmişinde özellik yok. Koku alma duyusu normal. Genel fizik muayene özellik arzetmiyor. Pubik ve aksiler kıllanma doğal, meme gelişimi yetersiz. Dış ve iç genital organlar infantil dişi görünümünde, özetle A ve B olgularıyla benzer yapıda (şekil 1).
Açlık kan örneğinde [FSH 1 mU/ml., LH 0.6 mU/ml., Estradiol 6.8 pg/ml., AMH 0.6 ng/ml. – (düşük düzeylerde)], [Prolaktin 9 ng/ml, TSH 1.5 µU/ml., hemogram ve kan biyokimyası (normal sınırlarda)] saptandı. Tipik bir hipogonadotropik hipogonadizm olgusu ile karşı karşıyayız. Overler, uterus, fallop tüpleri, labiumlar, klitoris, vajina tümüyle anatomik olarak normal yapıda ama estrojen salgılanmadığı için beklenen boyutlardan küçük. Overler yumurta hücreleri ile dolu ama beyindeki hipotalamus bölgesi ve / veya hipofiz bezi uyarıcı hormonları salgılamadığı için olgunlaşamıyor, estrojen salgılayamıyor.
Ergen kız çocuğu C aynı görünümü, aynı muayene bulgularını gösteren bir hipogonadizm / primer amenore olgusudur. A ve B’ den farkı FSH, LH hormonlarının düşük değerlerde olmasıdır. Aslında FSH ve LH düzeyleri bu olguda olduğu gibi düşük düzeylerde olmayabilirlerdi de.. Yüksek olmayan normal değerler de hipogonadotropik hipogonadizm olarak değerlendirilmelidir. Bunun nedeni tamamen laboratuar ölçüm yöntemi ile ilişkilidir ve ayrıntıya girilmesi bu sununun amacı dışındadır. Basitleştirilecek olursak, hiper- ve hipo- tanılarının ayırımında sırasıyla FSH / LH yüksek ya da yüksek değil (düşük ya da normal sınırlarda) değerlendirmesi yeterlidir. Farklı olarak overler normal ama yeterince uyarılamadıklarından işlev görmemekte, yumurta hücreleri olduğu halde estrojen salgılamamaktadırlar. Burada ilginç olan, yumurta hücreleri mevcut olduğu halde kandaki küçük çapta yumurta sayısını yansıtan AMH değerinin düşük olmasıdır. Nedeni AMH yapımının FSH uyarısına bağımlı olmasıdır. Bu olgulara dışarıdan FSH hormonu verilirse AMH düzeylerinin arttığı görülecektir (Tablo 1).
SORU 1 – C olgusu adet görebilir mi? ve SORU 2 – gebe kalabilir mi?
A ve B olgularında olduğu gibi dışarıdan estrojen ve projestin tedavisiyle vücut tümüyle normal bir dişi görünümüne kavuşur, adetler düzenli şekilde başlar ve ilaçlar kullanıldığı sürece devam eder. Gebelik arzu edildiğinde eksik olan FSH ve LH hormonları dışarıdan verilerek yumurtlama uyarılır ve gebelik başarılı şekilde ve kolaylıkla elde edilir.
SORU 3 – Neden seks kromozomlarını bilmek istiyoruz? Bilmek istemiyoruz çünkü yumurtalıklar anatomik olarak normal olduklarına göre dişi yapısında yani XX olduğunu test yapmaya gerek olmadan biliyoruz. Seks kromozomlarına sadece FSH/LH kan değerleri yüksek ise bakıyoruz çünkü hipergonadotropik hipogonadizmde gonadlar normal gelişmemişlerdir.
Gonadların cerrahi olarak çıkarılmaları gerekir mi? Tabii ki ve kesinlikle hayır çünkü gonadlar tamamen normal ve fonksiyoneldir. Sadece hormonal uyarı yetersiz olduğu için işlev görmemektedir.
C kızımızda beyinden gelen hormonal uyarıların yetersizliği sonucu oluşan estrojen hormon eksikliği ve buna bağlı dişilik özelliklerinin gelişmemesi ve adet görememe durumu tedavi ile tamamen düzeltilebilir ve üreme fonksiyonları sağlanabilir. Bu olguların bazıları, doğuştan koku alma duyusunun gelişmemesi ile (Kallmann sendromu) diğerlerinden ayrılır. Prolaktin hormon yüksekliği, bu klinik tablonun diğer bir örneğini teşkil eder. Santral sinir sistemindeki olası anormalliklerin tümör dahil beyin görüntüleme yöntemleriyle araştırılması gerekir.
Adet görmeyen (primer amenore) kız çocuklarının yönetimi –
Bu sununun amacı, genel olarak ergen kız çocuklarının vücut dişi özelliklerinin yeterli gelişmemesi ve adet kanamalarının başlamaması durumunda, olası sorunların nedenleri ve bunların nasıl yönetilmeleri konusunda toplumun bilinçlendirilmesidir. Bu konu, hekimlerin hatta konunun uzmanlarının çözmekte zorlanabilecekleri, karmaşık ve değişken klinik tablolar şeklinde görülebilen pek çok hastalığı içerir. Aynı özellikleri taşıyan bir ergen kız çocuğunda onlarca farklı neden anormal gelişmeden sorumlu olabilir. Anlaşılabilir olması adına basitleştirilerek sorun özetlenmeye çalışılmıştır.
Amaç, ayrıntılar içinde kaybolmadan ailelerin ve hekimlerin sorunu nasıl yönetebileceklerini özetlemektir. Amaç, ergen kız çocuklarında dişilik özelliklerinin gelişmesi ve adet kanamalarının başlaması için kaç yaşına kadar beklenebileceğini, ne zaman tıbbi incelemeye gerek duyulacağını vurgulamaktır.
Konuyu iki başlık halinde ele aldım. Birincisi, tamamen normal dişi görünüm ve gelişiminin olduğu ancak 16 yaşı tamamlandığı halde henüz adet kanamaları başlamamış kız çocuklarını içerdi. Dişi cinsel özellikleri gelişmiş kız çocuklarında ilk adetin başlamasının 16 yaşa kadar normal olması nedeniyle bu yaş sınırı seçildi. Yukarda kaleme aldığım konu ise 14 yaşında meme gelişmesi ve adetleri başlamamış ergen kız çocuğu başlığını taşıyor çünkü eğer normal dişi görünümü ve gelişimi 14 yaşında henüz başlamamış ise ilk adetin ortaya çıkması için 16 yaşa kadar beklenmesi zaman kaybıdır ve değerlendirme hemen başlamalıdır. Yararlı olmasını diliyorum.
Prof. Dr. Kutay Biberoğlu
23.02.2020
Ankara