On yıllardır tartışılmakta olan bu konu, Contemporary OB/GYN dergisinin 6 Aralık 2021 sayısında tekrar ele alınmış. Güncel ve önemli bir konu olması nedeniyle bir kez daha konu tartışmaya açılmıştır.
Bilinenler:
Toplam gebeliklerin (klinik olarak gebelik tanısı henüz konulamamış çok erken olanlar dahil) yüzde 30’unda, klinik olarak tanısı konulabilmiş gebeliklerin ise yüzde 10-15’inde gebelik kaybı yani düşük yaşanır.
Erken gebelikte kan progesteron düzeylerin düşüklüğü, gebeliğin düşükle sonlanması olasılığını artırır.
Progesteron, özellikle erken evrede gebeliğin devamı için elzemdir. Dokuzuncu gebelik haftasından sonra artık sentezi plasenta tarafından yapılmaya başlandığı için gebeliğin devamındaki rolü azalır, hatta sona erer.
Adetleri düzenli olan kadınların adet döngülerinin ilk yarısında yumurtalıklardan sadece estrojen salgılanırken ikinci yarısında, estrojen salgısına ek olarak yumurtlama sonrası progesteron salgılanır. Yumurtlamanın olmaması yani progesteronun salgılanmaması durumunda adetler düzensiz ve gecikerek olur. Adet döngülerinin düzenli olması için mutlaka yumurtlamanın olması gerekir.
Gebelik olması halinde progesteron rahim içindeki örtüyü (endometrium) geliştirerek embryonun yerleşmesi için uygun hale getirir.
Gebelik olmaması durumunda yumurtalıklardan progesteron (ve estrojen) yapımı sonlanır ve adet kanaması başlar.
Gebeliği üç çeyreğe bölersek, ikinci ve üçüncü çeyreklerde (trimester) (12-40 haftalar arasında) progesteron, uterusun kasılmasını engeller, yabancı bir antijen rolü oynayan bebeğe karşı vücudun reddini önlemek, böylece gebeliğin devamını sağlamak için annenin bağışıklık sistemini baskılar.
On yıllardır bilim adamlarının üzerinde çalıştıkları soru şudur ; bu kadar önemli rol oynayan progesteronun dışarıdan ilaç olarak verilmesi, olası düşükleri ve erken doğumları engeller mi?
Düşük tehdidi
Rahim ağzının kapalı olduğu ve ultrasonda canlı bir gebeliğin görülmesi durumunda vajinal kanama olursa bu duruma düşük tehdidi ya da tehlikesi adı verilir. Kanda progesteron değerlerinin düşüklüğü durumunda erken gebelik kayıpları yani düşükler daha sık yaşanır. Burada progesteron düşüklüğünün nedeni sağlıksız gebelik midir, yoksa progesteron azlığı mı gebelik kaybına yol açar? Bu konu tartışmaya açıktır.
Bilimsel olarak güvenilir kabul edilen 7 çalışmanın 696 gebe üzerindeki sonuçları, dışarıdan progesteron verilmesinin düşük riskini yüzde 36 oranında azalttığını göstermiştir. Sonradan yayımlanan daha geniş bir çalışmada ise 4153 düşük tehdidi tanısı konulmuş kanamalı gebede dışarıdan progesteron verilmesi, düşük riskini azaltmamıştır. Ardı ardına 3 düşük yaşamış gebe kadınlarda da progesteronun düşük riskini azaltmadığı aynı çalışmalarda bir kez daha doğrulanmıştır. Her 2 çalışmanın verileri birleştirilerek yapılan ve 4833 gebenin değerlendirilmesinde progesteron verilmesi düşük riskini yüzde 30 azaltmıştır. Belirtmek gerekir ki çalışmaların güvenirlikleri çok yüksek değildir ve canlı doğum oranları karşılaştırıldığında progesteron kullanan ve kullanmayan gebeler arasında her hangi bir fark yoktur.
Özetle, üzerinde uzlaşılan sonuç, hiçbir ilaç verilmemesine karşın dışarıdan progesteron uygulanması, düşük tehdidi riskini bir miktar azaltmaktaysa da bu çalışmaların kalitesi ve güvenirliği çok yüksek değildir.
Tekrarlayan gebelik kayıpları
Arka arkaya 2 veya daha çok sayıda düşük yapmak olarak tanımlanır. Erken düşüklerin ortalama yüzde 60’ı kromozomal bozukluklar yani genetik olarak anormal gelişmiş gebeliklerdir. Düşük haftası ne kadar erken ise anormal gebeliğe bağlı düşük olasılığı o kadar artar, ne kadar geç ise olasılık o kadar azalır. Diğer düşük nedenleri arasında ise üreme organlarındaki anatomik yani yapısal bozukluklar, bağışıklık sistemi anormallikleri (antifosfolipid sendromu)ve hormonal dengesizlikler sayılabilir. Tüm teknolojik gelişmelere karşın sadece erken gebelik kayıplarının ancak yarısında kesin düşük nedeni bulunabilir. Progesteron hormonu, bebeğin rahime yerleşmesi ve gebeliğin sağlıklı şekilde devamı için elzemdir. Araştırmalara rağmen progesteron düşüklüğünün nedeni bulunamayabilir veya troid hormonlarındaki sorunlar ve prolaktin yüksekliği ile ilişkilendirilebilir.
Yapılan bilimsel çalışmalar, 12. haftaya kadar dışarıdan progesteron uygulamanın canlı doğum oranlarını artırmadığını yani yararlı olmadığını göstermişlerdir. Buna karşın dünya çapında uygulanan ve hekimler arasında ezber niteliğindeki alışkanlık, düşük öyküsü olan gebelere dışarıdan projesteron verilmesidir. Bu yaklaşımın bir diğer nedeni , düşükleri olan kadınların bir şeyler yapılması isteği ve talebidir, bir diğer deyişle hekimlerden bir tedavi verilmesi beklentisidir. Hiçbir tedavi uygulanmasa da düşüklerden sonra sağlıklı bebek doğurma olasılığının yüzde 50’nin üzerinde olduğunu dikkate alırsak, gebeliğin sağlıklı doğumla sonlanması durumunda başarının verilen progesterona bağlanacağını, gebeliğin tekrar düşükle sonuçlanması durumunda ise tüm tedavilere rağmen düşüğün önlenemediğinin düşünüleceğini tahmin etmek zor değildir.
Gebelikte progesteron uygulaması ne kadar güvenlidir?
Bir çalışmada, progesteron kullanan gebelerin erkek bebeklerinde hipospadias sıklığının 3,7 kat arttığı rapor edilmiştir. Bu çalışmada verilen progesteronun tipi belirtilmemiştir. Gebelere verilecekse bile progesteronun sentetik değil, doğal (mikronize progesteron veya didrogesteron) olması gerekir. Bir başka çalışmada ise didrogesteron ile doğan bebeklerde doğuştan kalp defekt sıklığının 2,7 kat arttığı yayımlanmıştır. Mikronize progesteron ile doğuştan anomali sıklığında artış gösterilmemiştir.
Sonuç olarak erken gebelikte progesteron tedavisinin yararı kanıtlanamamıştır. Kesin olan, eğer daha önce tekrarlayan düşük öyküsü yoksa, düşük tehlikesi riski taşıyan erken gebelik olgularında progesteron verilmesinin kesinlikle hiçbir yararının olmadığıdır. Daha önceki düşüklere ek olarak şimdiki gebelik sırasında canlı bir gebelik varlığıyla birlikte vajinal kanamanın olması durumunda ise kanıt olmamakla birlikte düşük önlemi için progesteron uygulanması düşünülebilir. Hastayla ayrıntılı şekilde konuşulmalı, bilimsel veriler paylaşılmalıdır.
Yaygın bir uygulama olmasına karşın, tam olarak hangi durumlarda progesteronun gerektiği, uygun doz ve verilme şeklinin hangisi olduğu, tedavinin süresi, maliyet etkinliğin ne olduğu henüz açık şekilde bilinmemektedir.
Prof. Dr. Kutay Biberoğlu
09.12.2021
Ankara