Meme kanserinin erken tanısı için görüntüleme yöntemleri
Meme kanseri kadın kanserlerinin en sık ve ölüme yol açan kanser türüdür. Meme kanseri cinsiyet ayırımı yapılmaksızın değerlendirildiğinde de tüm yeni tanı konulan kanser türlerinin en başında gelmektedir. Memeyi görülme sıklığına göre akciğer kanseri ve daha sonra kalın barsak kanserleri takip etmektedir. Erken tanıda gerek kadının kendisinin gerekse hekimin memeyi klinik muayeneyle periyodik olarak muayene etmesinden çok belirli zaman aralıklarıyla toplumsal görüntüleme taraması öneriliyor. Bir önceki vblog’da “https://youtu.be/ZwlVnRz6R80” vurguladığım gibi erken tanı için kadınların kendi memelerinin görüntülerindeki olası değişimleri sürekli şekilde izlemeleri ve kadının yaşına ve klinik özelliklere göre ultrasonografi, mamografi ve manyetik rezonans (MRI) görüntüleme yöntemleri ile tarama yaptırması önerilmektedir. Şüpheli durumlarda iğne biyopsisi ile alınan dokunun mikroskopik incelemesi kesin tanıyı verecektir. Cerrahi olarak açık biyopsi ancak kitlenin tümüyle çıkarılması için yapılır.
Bilinçli bir kadının önceki görüntüye kıyasla memelerindeki yapısal farklılıkları saptayıp hekimini uyarması dışında çoğu zaman ilk şüphe, tarama mamografisinde yani meme filminde bir anormalliğin saptanmasıdır. Mamografide görülen anormallikler asimetri, mikrokalsifikasyonlar (mikro düzeyde kireçlenme noktacıkları), kitle veya dokuda yapısal (meme dokusunun yapısal mimarisinde) bozukluk şeklinde olabilir. Şüpheli bölgeden biyopsi almadan önce meme ultrasonografisi ve hatta gerekirse magnetik rezonans görüntüleme (MRI) gerekebilir.
Mamografi memelerin düşük doz x-ışını kullanılarak rontgeninin çekilmesidir. Mevcut yöntemler içinde erken evre meme kanseri tarama ve tanısında en değerli tanı yöntemi mamografidir. Tarama mamografisi hiç bir yakınması ya da bulgusu olmayan kadınların toplumsal olarak meme kontrolundan geçmesi amacıyla yapılırken tanısal mamografi eline meme kitlesi gelen, meme ucu akıntısı, öncekinden farklı meme görüntüsü, önceden olmayan tek taraflı meme yakınması ya da önceki tarama mamografisinde şüpheli bir bulgusu olan kadınlarda uygulanan mamografi işlemidir. Mamografi meme tümörlerinde görülebilen 100 mikrometreden daha küçük mikrokalsifikasyonları gösterebilir. Klinik olarak ele gelen meme kitlelerini 1-2 yıl kadar önceden mamografi ile tanıyabiliriz.
Teknolojik yenilikler örneğin dijital mamografi görüntünün kaydedilip depolanmasını, bilgisayar teknolojisi dijital görüntülerin büyütülmesini, tomosentez 3 boyutlu görüntüyü, böylece memenin daha ayrıntılı incelenebilmesini sağlar. Tomosentez daha çok 50 yaş altı ve yoğun meme dokusu olan kadınlarda ya da şüpheli bulgular mevcutsa tercih edilmektedir. Yoğun meme, meme dokusunun yağ dokusundan çok meme bez dokularından oluştuğu yapısal bir özelliktir.
Meme yoğunluğu gerek klinik muayene ile gerekse mamografi ile erken meme kanseri tanısını güçleştirir. Mamografik olarak meme dokusu yoğunluğu A, B, C, D şeklinde tanımlanır. Meme dokusunun yapısı neredeyse tamamı yağ dokusundan oluşan bez dokusunun minimal olduğu A grubundan neredeyse tamamının bezden oluştuğu, yağ dokusunun neredeyse olmadığı D grubuna kadar değişkenlik gösterir. A grubunda kanser erken tanı hassasiyeti yüzde 98 iken D grubunda mamografinin hassasiyeti yüzde 50-65 arasında deği-şmektedir. Diğer bir deyişle yoğun meme dokusu, meme kanseri erken tanı hassasiyetini önemli ölçüde azaltmaktadır. Tanısal hassasiyet yanında ayrıca meme kanseri oluşum riski de yoğun memede (D) yağdan oluşan (A) memeye kıyasla 4 kez daha yüksektir.
Tarama mamografisi sayesinde bir kadının meme kanserinden ölüm olasılığı, yaşa gore değişmekle birlikte yüzde 28 ile 65 arasında azalmaktadır. Bu durum görüntüleme yöntemlerinin meme kanserlerinin erken tanısında ve tedavisinde işe yaradığının bir kanıtı olarak değerlendirilmelidir.
Farklı ülkelerde farklı öneriler mevcutsa da genel olarak kabul edilen tarama mamografi uygulama stratejisi 40-50 yaş arasında (bazı ülkelerde 45-55 yaş) tarama mamografisinin yılda bir, 50-74 yaş arasında (55-74 yaş) 2 yılda bir yapılmasıdır. Mamografi taramalarına sağlıklı ve en az 10 yıl yaşam beklentisi olan kadınlarda 75 yaş ve üzerinde de devam edilebilirse de genel olarak kabul edilen görüş 75 yaşında mamografi taramasının durdurulmasıdır.
Türkiye’de Sağlık Bakanlığı 40-69 yaş arasında her 2 yılda bir tarama mamografisini ücretsiz olarak kadınların hizmetine sunmaktadır. Neden bir değil de 2 yılda bir ya da neden 70 yaşına kadar tarama önerildiği konusu bilgim dışındadır.
Mamografi raporlaması uluslararası bir sınıflamayla yapılır.
- BI-RADS 0 – Ek görüntüleme gerekir
- BI-RADS 1 – Negatif (kanser riski 10.000 de 5) – 40 yaş ve üzerinde yıllık mamografiye devam (basit kist, fibroadenom)
- BI-RADS 2 – Kanser dışı iyi huylu bulgular – 40 yaş ve üzerinde yıllık mamografiye devam (basit kist, fibroadenom)
- BI-RADS 3 – Muhtemelen iyi huylu – kısa aralıkla (6 ay) izlem gerekli (kanser riski yüzde 2’nin altında muhtemelen biyopsi gerekmeyecek)
- BI-RADS 4 – Şüpheli anormallikler (kanser riski yüzde 25-50) – çoğu iyi huylu, biyopsi gerekebilir)
- BI-RADS 5 – Yüksek olasılıkla kötü huylu tumor (kanser riski yüzde 75-99) – biyopsi gerekli hatta negative ise yeterli örneklemeden emin olmak için tekrarı gerekebilir
- BI-RADS 6 – Bilinen kanser – gerekli tedavi yapılmalı
Kanser tedavisini takiben (cerrahi/kemoterapi/radioterapi) 6-12 ay ara ile mamografi takibine devam edilmelidir. Meme implantı olan kadınlarda görüntüleme takibinde MRI gerekebilir.
Klinik muayenede anormallik şüphesini takiben yapılan mamografi ve ultrasonografinin normal olmasına rağmen kanser çıkma olasılığı yüzde 1-3’tür. Yanılma nedenleri arasında dens meme dokusunun tümörü maskelemesi, görüntüleme sırasında yapılan pozisyon/teknik hatalar, yorum hatası, kanserin tipik bulgu göstermemesi veya lezyonun yavaş büyümesi sayılabilir. Aslında kanser olmadığı halde tarama görüntüleme yöntemlerinin yalancı pozitiflik oranı (kanser olmadığı halde kanser için şüpheli olarak yorumlanması) her 1000 kadında 4-7 arasındadır.
Dijital meme tomosentezi diğer ismiyle 3 boyutlu (3D) mamografi aynen 2 boyutlu (2D) klasik mamografi gibi çekim sırasında kadınların mamografiden nefret etmelerinin nedeni olan memelerin basınç uygulanarak yassılaştırılması işlemini gerektirir. Aslında sadece bir kaç dakika daha uzun sürmesi dışında bir fark olmadığı için kadınlar 2D ile 3D’yi birbirlerinden ayırdedemezler. Dijital tomosentezde 1 mm incelikte kesitler halinde yani daha hassas şekilde meme dokusu incelenebilir, dolayısıyla yalancı pozitif ya da yalancı negatiflik oranları standart 2D mamografiden daha düşüktür.
Meme ultrasonu kistik ve katı kitleleri birbirlerinden ayırt etmek, aynı zamanda biyopsi gibi girişimsel işlemlere rehberlik etmek amaçlarıyla kullanılıyor. Böylece saptanan bir kitlenin kistik olduğunun gösterilmesi kitleden parça alma gereğini ortadan kaldıracaktır. Normal bir mammogram ve normal bir ultrasonun birlikte bulunması yüzde 98’in üzerinde bir doğrulukla memede bir sorun olmadığını belirler. Ultrasonun mamografiye eklenmesi tanı doğruluğunu (hassasiyetini) artırır.
Magnetik rezonans görüntüleme (MRI)
MRI dens memesi ve özellikle ailede meme kanseri öyküsü olan yüksek riskli genç kadınlarda önerilir. Yüksek yalancı pozitiflik oranı dolayısıyla kanser olmadığı halde gereksiz biyopsi alınması önerisi daha yüksektir. Yüksek rezolüsyonlu dinamik kontrastlı MRI meme kanseri tanısında yüzde 95-100 hassas bir yöntemdir. Damar içine gadolinium bazlı kontrast ajan verilmesini, klostrofobiyi ve daha uzun cihaz içinde kalmayı gerektirir.
Komputerize (bilgisayarlı) tomografi (CT)
Bir miktar radyasyona maruz bırakan CT olası kanser yayılımında ve MRI yapılamayan kadınlarda uygulanabilir.
Kanser tanısı almış kadınlarda kanserin yayılımını yani evresini saptamak için positron emisyon tomografi (PET) ve sintimamografi gerekir.
Meme biyopsisi
Görüntüleme rehberliğinde vakumlu kalın iğne ile kitlenin üzerini örten ciltten geçilerek yapılan biyopsi, cildi cerrahi olarak açarak kitlenin tümüyle çıkarıldığı açık meme biyopsisine tercih edilmektedir.
Meme kanseri tedavisinde tümörün çapı, cerrahi sınırda tümor olup olmadığı, estrojen ve projesteron reseptörü bulunup bulunmadığı, mikroskopik tümör özellikleri (histolojik tümör şiddeti), lenf ve damar tutulumu durumu vb. değişiklikler önemlidir. HER2 (human epidermal büyüme faktör reseptörü 2) araştırması da ilaç tedavisi seçiminde önem arzeder. Böylece tumor tanımlanırken hormon reseptör pozitif, HER2 pozitif veya üçlü negatif (ER/PR/HER2 negatif) şeklinde sınıflanır. Tedavi seçiminde bu ayırımın çok büyük önemi vardır.
Meme kanseri tipleri ve tedavi yöntemleri bu bilgilendirmenin ilgi alanı dışındadır.
Bundan sonraki son bir söyleşiyle (meme kanseri risk faktörleri ve önlem) meme kanseri bilgilendirme seanslarını sonlandıracağım.
Hepinize iyi bayramlar. Tekrar görüşmek dileğiyle.
Sizden tartışılmasını istediğiniz konu seçiminde yardım bekliyorum.
Prof. Dr. Kutay Biberoğlu
05.06.2025
Ankara